解读首部超重 / 肥胖营养治疗指南：「限能量高蛋白膳食」对减重是否有效？

2021 年 7 月 30 日至 31 日，首届中国肥胖大会召开并发布了首部《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》，此次指南的发布，相较于 5 年前发布的《中国超重/肥胖医学营养治疗（2016）专家共识》，增添了新的临床证据和很多技术更新，使医学减重更加循证、规范和易于实施。

本文对此次大会的概貌、关注的热点，以及限能量高蛋白膳食的减重效果进行一下梳理和分析。

#1

指南概述

该指南指出，我国成人（≥ 18 岁）的超重率为 34.3%、肥胖率为 16.4%，超重/肥胖成年人已过半。按照绝对人口数来计算，全国已有 6 亿人超重和肥胖，全球排名第一。因此，减重就成为亟待解决的公共健康问题。

减重营养先行，营养是生活方式干预的核心。该指南对 8 种特殊人群进行了医学营养、运动、心理、行为等方面进行了论述，并提供了循证等级的推荐，以供医师及营养师根据超重/肥胖者的不同阶段、不同的关键问题，选择高效、实用的医学营养减重方案。

图源：参考会议幻灯片制作

指南共推荐了 7 大类医学减重膳食，分别是限能量膳食、高蛋白膳食、低碳水化合物饮食、轻断食、低 GI 饮食、多种膳食模式，代餐食品减重。目录上虽然是 7 大类，但多种膳食模式指的是得舒饮食（DASH）和地中海饮食两大类，因此也可以说推荐了 8 大类减重膳食。

由于指南所介绍的 8 大类减重膳食各有适用人群，因篇幅所限，本文主要介绍传统高碳水化合物膳食的缺点，以及适合健康减重的高蛋白限能量膳食的优点。

#2

肥胖的标准以及「阶段」是什么？

早在 1948 年, 世界卫生组织就将「 肥胖症 」列为一种疾病。按 1998 年美国国立卫生研究院标准：体重按 BMI（kg/m²）分为低体重（< 18.5）、正常（18.5 ~ 24.9）  超重（25 ~ 29.9）、  肥胖 ≥ 30（I 度肥胖 30 ~ 34.9，Ⅱ 度肥胖 35 ~ 39.9，Ⅲ 度肥胖 ≥ 40）。

亚洲很多人 BMI 水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象，因此，2003 年卫生部疾病控制司提出以 BMI ≥ 24 kg/m²、BMI ≥ 28 kg/m² 分别作为中国成人超重与肥胖的切点。

按照《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准》，超重或肥胖相关疾病分为相关疾病前期、相关疾病、相关疾病重度并发症 3 个阶段：

（1）超重或肥胖相关疾病前期：血压正常高值、血脂边缘升高、糖尿病前期、高尿酸血症等。

（2）超重或肥胖相关疾病：2 型糖尿病、血脂异常、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、女性不孕、睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、痛风等。

（3）超重或肥胖相关疾病重度并发症：心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、糖尿病慢性并发症、肾功能不全 [ 肾小球滤过率 < 60 mL/（min·1.73 m²）]、肝硬化、肥胖相关性癌症等。

超重或肥胖分期：

（1）0 期：超重，无超重或肥胖相关疾病前期或相关疾病；

（2）1 期：超重，伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病前期，或肥胖，无或伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病前期；

（3）2 期：超重或肥胖，伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病；

（4）3 期：超重或肥胖，伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病重度并发症。

肥胖尤其是肥胖 2 期以上与高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等代谢障碍密切相关，甚至与癌症的发生发展也具有相关性。超重/肥胖的防治需要与营养、运动、心血管、内分泌、减重与代谢外科等学科交叉融合起来，才能为超重/肥胖者提供不同阶段、不同合并症的治疗方案。

#3

高碳水化合物膳食对代谢的影响

高碳水化合物膳食也就是淀粉 + 淀粉 + 淀粉饮食，碳水化合物占总热量的 70% 以上，类似于早餐馒头 + 油饼 + 稀饭 + 咸菜的饮食。

这种膳食特点在很多超重和肥胖人群常见，简言之的缺点是碳水化合物在人体内消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收。当葡萄糖过剩时，就会通过合成糖原的形式储存在肝脏和肌肉中；当运动等能量消耗时，则会将糖原分解为葡萄糖进行供能。但当运动过少时，葡萄糖转化成游离脂肪酸，生成新的脂肪，久之增加体重。

对于糖尿病患者而言，低碳水化合物导致血糖水平下降，随之带来反馈性胰岛素的波动减少、峰值和曲线下面积的减少，从而改善和提高胰岛素敏感性。

相反，高碳水化合物膳食进食后可刺激血糖升高、胰岛素的分泌，胰岛素促进细胞对葡萄糖的摄取以降低血糖，但同时促进脂肪合成，由于上述机制而加重肥胖。美国糖尿病协会（ADA）也建议将限制碳水化合物的摄入作为糖尿病治疗的组成部分。

#4

高蛋白限能量膳食的优点和效果

高蛋白膳食有助于超重/肥胖者以及对 2 型糖尿病患者减轻体重，有利于血糖控制。但长期应用时，应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。高蛋白膳食可以增加饱腹感、降低饥饿感，有助于增强重度肥胖患者的减重依从性并维持减重效果（证据等级 C）。

减重后体重维持期一般是指减肥至目标体重后 3 ~ 6 个月后，体重反弹少于 5 斤左右。此时仍若采用轻断食与持续限能量膳食，要更加防止体重反弹。而继续制定 3 ~ 6 个月的限能量高蛋白膳食，有助于减重后体重维持（证据等级 A，强推荐）。

#5

高蛋白限能量膳食改善体重的机制

（1）高蛋白增加饱腹感的机制可能是由于蛋白质可增加肠道多肽（胰高血糖素样肽-1、肠抑胃肽）的释放，延缓胃排空，增加饱腹感并且降低食欲。

限能量高蛋白膳食的蛋白质供能 20 ~ 30%（或在 1.5 g/kg 体重），碳水化合物供能 50%，脂肪供能 20%；而高碳水化合物低脂肪膳食蛋白质供能 15%，碳水化合物供能 65%，脂肪供能 20%。

（2）从食物的角度来讲，蛋白质类食物的外观体积较大（鸡、鸭、鱼、肉、蛋等等），且在体内的消化吸收时间较长，可长时间保持饱腹感，有利于控制饮食量。并且蛋白质不会在体内储存，也不会大量的转化成脂肪，除用于机体正常生理需求以外，大部分以能量的形式代谢掉。

#6

限能量高蛋白膳食怎么吃？

减肥人群每天摄入的总热量应在 1200 ~ 1500 大卡（女性大约 1200 大卡，男性大约 1500 大卡）（具体的总热量需要计算）。

其中碳水化合物占 50%，简单点说，约等于 5 碗米饭，当然不是吃 5 碗米饭，而是吃相当于 5 碗米饭的各种全谷类、豆类（黄豆、黑豆、绿豆、红豆等）、薯类（山药、土豆、芋头等）、绿色蔬菜（菠菜、小油菜、茼蒿、油麦菜等）、低生糖水果（生糖指数在 30 以下：柚子、樱桃、葡萄柚、木瓜、草莓、生香蕉等）等碳水化合物的总和。

这些都是低升糖指数的碳水化合物，消化及吸收速度较慢，饱腹感强，且升糖指数低。

由于蛋白质供热比需要占 20 ~ 30%，就需要优选蛋白质含量高的食物，比如下图，可食部按 100 g 排列，由高到低依次为：蛋白粉、蛋白棒、黄豆；常吃的畜肉类（瘦肉）17 ~ 21 g/100 g、鸡蛋 13 g 左右，而液体类的牛奶、豆浆、豆腐则都在 10 g 以下。

图源：作者制作

比如制定一个限能量高蛋白膳食食谱，每 100 g 含 20.0 g 蛋白质（供能比 29%，多选动物优质蛋白），6.0 g 脂肪（供能比 20%），35.0 g 碳水化合物（供能比 51%），总热量是 274 千卡（90 千卡为 1 份）。

按照上表的蛋白质含量，100 g 的瘦猪肉、牛肉、鸭肉（去皮）就能满足需要，而 150 g 鱼虾、鸡蛋，300 g 豆腐也基本能满足需要。

如果来不及烹饪以上的鱼虾肉的食物，可采用高蛋白营养代餐，比如蛋白粉、蛋白棒等，来代替一天中的一餐到一餐半的蛋白摄入，这样可以限制总热量的摄入，同时也可以达到高蛋白限能量的膳食要求，帮助减重。

有研究显示，高蛋白限能量的膳食减重效果明显，肥胖人群（BMI 大于 30）连续 3 到 4 个月可以减重 15 到 20 kg，中小基数的（腹型肥胖）人群连续 3 到 4 个月可以减重 5 ~ 10 kg。

具体食谱可参照以下方式：

早餐：1 片面包（50 g）+ 1 个鸡蛋 + 1 个海参 + 250 mL 牛奶

午餐：1 碗杂米饭（100 g）+ 手掌大小（100 ~150 g）的盐水鸭肉/瘦肉/清汤肉丸/鸡肉/鸡蛋/豆腐丝 + 1 碗蔬菜（500 g）

下图中，左图为黄豆绿豆杂粮米饭，盛出去的分量为 100 g 左右；右图为高蛋白限能量配餐实例。

晚餐：2 片薄饼（50 g）+ 8 ~ 10 个盐水虾/牛肉 + 1 盘蔬菜（500 g）

加餐：如果有饥饿感，可以吃 2 勺自制黄豆酱（用高压锅将泡发好的黄豆压制）可以补充大豆蛋白和丰富的膳食纤维，如下图（黄豆含膳食纤维 15.5 g/100 g），或者 1 袋酸奶，或者 1 盒牛奶，或者 10 颗大杏仁等坚果。

限能量高蛋白膳食食谱范例

图源：作者拍摄

提醒一下：医学营养减重是基于科学化、个体化原则，本文只讨论了基本的框架，请在专业人员指导下进行营养 + 生活方式干预减重。

参考文献：

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2013［J]. Diabetes Care，2013，36 ( Suppl 1 ) : S11-S66.

2. 李海龙，时小东，张蕊等. 高蛋白质营养代餐控制超重或肥胖合并高脂血症成年人体重效果随机对照双盲研究. 中国实用内科杂志, 2017, 37(5):448-451.