说说骨转针的那些事儿

作者：张潇潇

随着肿瘤治疗时间的延长，出现转移的可能性随之提高，出现转移后的生存期也越来越长，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌、肝癌相对容易出现骨转移。

正常骨组织中的破骨细胞与成骨细胞分别负责骨的破坏与再生，维持稳定的动态平衡。而转移的癌细胞通过自身和分泌物打破了规则，破骨细胞异常活跃，将骨组织破坏得来不及再生，也就引起了一系列骨相关事件（SRE），如骨痛、骨折、脊髓压迫。

骨改良药物，即我们经常提到的骨转针，可以降低病灶处的破骨活动，是骨转移治疗的基础推荐药物。当确诊骨转移之后，无论是否出现影响生活质量的明显症状，都可以定期使用骨改良药物进行预防。研究证明，骨改良药物可以有效预防或延缓骨相关事件的发生。

骨转针可分为两类，一类是双膦酸盐，一类是地舒单抗。

 双膦酸盐

（bisphosphonates，BPs）

1.作用机制

根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子，可分为含氮BPs（帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸）和不含氮BPs（依替膦酸、氯膦酸）。

（结构来自：化源网）

2.双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代

理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ～ 100 000 倍。实际应用中，通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。

注意：双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤，通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。

3.常见不良反应

（1）颌骨坏死：长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的风险，尤其是唑来膦酸。口腔状态不佳的患者可以改用伊班膦酸或暂时停药。

注意事项：在应用双膦酸盐治疗前检查口腔，避免牙科手术或等口腔内伤口愈合后再继续治疗；注意口腔卫生，必要时加用抗菌药物预防口腔感染及颌骨坏死；至少每年两次全面的口腔检查。

（2）肾毒性：双膦酸盐可能导致患者肾功能受损，合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量，也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸；肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。

注意事项：双膦酸盐经肾脏代谢，重点关注血肌酐指标，监测电解质水平。

（3）低钙血症：血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。

注意事项：补充维生素D和口服钙剂（500mg/d），监测血钙指标与治疗前的比对。

 地诺单抗/地舒单抗

（denosumab,  D -mab）   

1.作用机制

特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体，二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合，也就抑制了破骨细胞的形成，降低骨吸收。

同时，由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK，地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞，抑制骨转移。

地舒单抗刚开始在国内的适应证是骨质疏松证，推荐剂量为每6个月皮下注射一次，一次60mg；而用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次，一次120mg。

2.地舒单抗与双膦酸盐对比

优点：

• 地舒单抗具有靶向的、直接的抗肿瘤作用。

• 地舒单抗通过非特异性网状内皮系统代谢，而不是双膦酸盐的肾脏代谢，因此更适合肾功能差的患者。

• 皮下注射，比静脉注射更方便。

• 可用于双膦酸盐疗效不佳或渐渐失效的患者。

注意：

• 地舒单抗不要轻易停药或换药。有报道其停用后多发性骨折的风险反而上升，建议停药后六个月内用双膦酸盐药物过渡，防止骨溶解现象反弹。

• 与唑来膦酸相比，地舒单抗更容易出现低血钙症，而唑来膦酸的急性时相反应发生率更高。

• 地舒单抗与唑来膦酸颌骨坏死的发生率相近。

骨转针与抗肿瘤治疗联用，明显减缓了骨相关事件的发生，提高了晚期患者的生存质量。

骨转针的选择需要综合评估患者的身体条件，与医生充分交流，在不良反应与疗效之间取舍。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定，可以与医生商量降低给药频率至12周一次。

虽然是辅助用药，剂量的增减也尽量在医生的评估下进行，力求获得最大的临床收益。

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