●「经方医学」简析《伤寒论》六经辨证

朱沛华 复兴中医网

简析《伤寒论》六经辨证结构，可知其是一个辨病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系。

1．太阳病

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”此为太阳病提纲，亦即诊断标准。

太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，功能固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。

邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪交争于表，即为太阳病。

脉浮，为外邪侵袭，正气奋起抗邪，趋向于表的征象，一则反映邪正交争于表，再则反映正气不虚。

若为外感病，其脉不浮反沉，则标示正气已虚，并非单纯的太阳病，不能单纯汗法。

头项强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。

恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”功能，故见恶寒，为贯穿太阳病始终的一个症状。

发热为太阳病中，卫气抗邪的反映，常与恶寒并见，但因有时在发病之初，卫阳被遏，尚未伸展，可见暂时不发热，只有恶寒，故《伤寒论》未将发热列为太阳病的基本表现。

发热与恶寒并见，是太阳病的证候特征之一，也是与其它经病的主要区别点。

脉浮，头项强痛而恶寒，反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气奋起抗邪，正邪交争于表的太阳病本质，

凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。

太阳病治当发汗以逐邪，但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包括辛温、辛凉、辛润等，故《伤寒论》又分列出中风、伤寒、温病等等之辨，

以桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使具体论治落到了实处。

2．阳明病

“阳明之为病，胃家实是也。”

胃家，指胃肠，实指的是邪气盛实。

它包括了阳明胃肠的燥热实证，

也同样包括了阳明胃肠的寒实证。

也正是阳明病有寒、热两大类，在临床表现上差少共性，才在提纲中以病机代之，这在六经病提纲中是绝无仅有的。

阳明病病位属里，在中焦之胃肠，性质属实，以此与太阴病相区别。

阳明病治当祛邪，

但因有寒、热两类，且在每一类中又有不同特点，

寒者宜热，故有243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”

热者宜寒，但阳明热证，又有有形、无形，在气在血等不同，

故有治无形邪热之上宣、中清、下夺之栀子豉汤证、白虎汤证（加人参汤证）、猪苓汤证。

治有形热结之三承气汤证、麻子仁丸证等。

治阳明蓄血有抵当汤证等。

3．少阳病

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”

邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，则见口苦。

灼伤津液，则见咽干。

足少阳之脉起于目锐眦，且肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩。

就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证范畴，

反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，

相对太阳病而言，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，

故其治疗，既不可单纯发汗，又不可重剂清下，更不能补之，只宜和解。

由于其进一步发展，

既可化热而入阳明，

又可正气不支而入三阴，

故在《伤寒论》中只出了一张小柴胡汤方，

余皆据其趋势不同，而有

兼表之柴胡桂枝汤证，

兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，

兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。

4．太阴病

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”

太阴病多属中焦脾虚寒湿证，

病变局限于中焦脾，

证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈。

277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”

“自利不渴”为其特点，

一则说明本病非热证，

二则标明其与少阴下利同属里证，但轻重不同，

因其病变局限于中焦脾，尚未波及下焦，津液仍可上布，以此与“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救”大不相同，少阴阳随利脱，下焦阳气已虚，津不上布，故见口渴。

可见，虚寒下利渴与不渴为一把尺子，标示着病情的轻重。

“以其脏有寒故也”，指明了太阴病的主要病机在于中焦脾虚寒湿，

治“当温之”，即温中散寒，健脾除湿，

方“宜服四逆辈”，即含有附子干姜一类方剂。

为何不出具体方药？因太阴病之脾虚寒湿证，其湿邪内阻，变化多端，既可出呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治，

在“宜服四逆辈”的前提下，

呕吐者配以止呕、

下利者佐以止利、

发黄者伍以退黄、

水肿者兼以利水等等，

既有针对性，又有灵活性，示人以活法活方。

太阴病多属脾阳不足证，但亦有脾阴不足证。

279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

本条争议较多，其实乃太阴脾阴不足证。

主证“腹满时痛”，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴。观本证一无潮热，又无谵语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，故“属太阴也。”然本证与太阴阳虚寒湿证相较，既无下利，又无呕吐等寒象，非脾阳不足证可知。

究其性质，脾主大腹，脾阴不足，脾络挛急，则见腹痛。

脾机不转，气机不畅，则见“腹满时痛”，治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒脾络。

方以姜枣和脾胃，以六两芍药合甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通脾络，缓脾急。用桂枝辛而走窜，通脾络，畅脾机，促脾运转，助脾布阴。

若大实痛者，脾络瘀滞较重，脾机滞而不通，故加大黄二两，意在加强化瘀滞，通利脾机作用，待脾阴一复，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止。

但因脾阴不足证毕竟为虚证，若见有中焦脾胃平素不足者，宜减量投予，故280条接着说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”

5．少阴病

“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。”

对于少阴病的提纲证，历代有不同的认识，有认为系热化提纲者，有认为系寒化提纲者，关键的问题是断句有误，以往多是“脉微细”齐看，这就难怪理解上出现偏差。先看症状“但欲寐”即似睡非睡，似醒非醒，精神萎靡不振的困顿状态，系神昏前期阶段。此症寒化、热化均可见到，

寒化证阳气衰微，多有神昏，

热化证严重失眠，精神不振。

再看脉象，应为“脉微、细”，

微为极细极软，按之若有若无，多主阳气衰微。

细为如丝如线，多主阴血不足。

若脉微而见但欲寐，则是寒化证的初期表现，

脉细而见但欲寐，则是热化证。

少阴病属虚，治当用补，寒化阳虚而当用温补，

热化阴虚当用清补，需进一步辨证。

少阴内系心肾水火之脏，少阴病也常随体而化，寒化者，多是阳气不足，甚或衰微，阴寒内盛，治当扶阳散寒，因其病机不同，故又有回阳救逆之四逆汤证、破阴回阳，交通内外的通脉四逆汤证、破阴回阳交通上下的白通汤证、温阳利水的真武汤证、温阳除湿止痛的附子汤证等等；

热化证多是肾水亏于下，心火亢于上，因其小有差异，又有滋水泻火之黄连阿胶汤证、滋阴利水清热之猪苓汤证等等。

至于三急下证，乃是燥屎内结，真阴欲竭证，故以大承气汤急下以存阴；麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤证，乃是地道的太少两感，即素体少阴阳气不足，复感了风寒而致，故外解太阳，内温少阴，属表里同治法。

6．厥阴病

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”

厥阴病的性质，也是历代医家争议的焦点之一，笔者认为，厥阴为两阴交尽，具有阴尽阳生，极而复返的特点。厥阴病期为极期，综合厥阴病的内容，邪入厥阴，从寒而化，则有寒证、极寒证，如当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、通脉四逆汤证等，

从热而化，则有极热证，如热厥证、白头翁证等。病至厥阴，物极必反，寒极生热，热极生寒，故上热下寒，寒热错杂为其特征，提纲证所述之消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，正是厥阴病寒热错杂特征的具体体现，正如《诸病源候论》所说：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”据其病机差异，又有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证等等。

病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，故厥阴病篇有厥热胜复之辨诸条等。

上述辨证与辨症的诸多标准，均为网目，纲领与网目的有机结合，形成了疾病诊断和论治的有机整体。