中医内科学——心衰
细目三 心衰
要点一 概述
要点二 病因病机
久病耗伤,感受外邪,七情所伤,劳倦内伤。
心衰的病位在心,涉及肺、肝、脾、肾等脏。慢性心衰的最根本病机为心气不足、心阳亏虚。临床表现多为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚;标实有血瘀、痰浊、水饮。慢性心衰的病机可用虚、瘀、水三者概括,心气、心阳亏虚是病理基础,血瘀是中心病理环节,痰浊和水饮是主要病理产物。
要点三 诊断与鉴别诊断
1.有慢性心系疾病史多年,反复发作,时轻时重,经久难愈。多见于中老年人。
2.临床轻者可仅表现为气短和运动耐量下降;重者可见喘促,心悸,不能平卧,或伴咳痰,尿少肢肿,或口唇发绀,胁下痞块,颈脉显露,甚至出现端坐呼吸,喘悸不休,汗出肢冷等厥脱危象。
3.常因外感、劳倦、情志等刺激诱发。
4.超声心动、血清BNP、NT-proBNP浓度监测有助于心衰的明确诊断。
(二)鉴别诊断
2.心衰与鼓胀、水肿
要点四 辨证论治
首先辨心衰的轻重缓急,其次辨标本虚实。心衰是多种慢性心系疾患的终末阶段,临床首辨病情的轻重缓急。轻者仅表现为气短、乏力,活动耐量下降;重者则可见喘息心悸、不能平卧、尿少肢肿、口唇发绀,甚至端坐呼吸、汗出肢冷等厥脱危象。病轻者可缓治其本;病重者需急治其标。
其次,辨标本虚实。心衰的病位在心,属本虚标实之证,总以心气亏虚为本,瘀血、水饮为标,病理演变可从心、肺渐及脾、肾,并逐步损阴伤阳,但终以心虚为主。本虚需辨气、血、阴、阳及脏腑之异,标实需明瘀血的程度和饮邪的有无。气虚血瘀是本病的基本证候,随病情进展可渐次出现“瘀久成积”和“瘀血化水”的标实重症。
(二)治疗原则
心衰的总体治疗原则为补气温阳,活血利水,兼顾阴津。早期以心肺气虚为主,邪实不著。中期因气虚不复,运血无力而致瘀,瘀血不去,阴血难生,成气阴两虚、瘀血内阻之证。后期气虚及阳,瘀血日甚、血津外泄,水湿泛溢,治疗注意祛邪需中病即止,防止因过度利水造成阴伤和血瘀加重。
(三)证治分类
证候:胸闷气短,心悸,活动后诱发或加剧,神疲乏力,自汗,面色㿠白,口唇发绀,或胸部闷痛,或肢肿时作,喘息不得卧,舌淡胖或淡暗有瘀斑,脉沉细或涩、结、代。
证机概要:心气不足、血滞于脉
治法:补益心肺,活血化瘀
代表方:保元汤合血府逐瘀汤加减
常用药:人参、黄芪、肉桂、当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝。
加减:若伴胸痛较著者,可酌加桂枝、檀香、降香等;心悸频作,发无定时,可酌加生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲等,或比类“风性善行而数变”酌加僵蚕、蝉蜕之类,或加胆南星、铁落花、皂角刺;若兼肢肿尿少者,可合用防已黄芪汤或五苓散化裁。中成药可常服芪参益气滴丸。
2.气阴两虚证
证候:胸闷气短,心悸,动则加剧,神疲乏力,口干,五心烦热,两颧潮红,或胸痛,入夜尤甚,或伴腰膝酸软,头晕耳鸣,或尿少肢肿,舌暗红少苔或少津,脉细数无力或结、代。
证机概要:气阴两虚,津液不足,心失所养
代表方:生脉散合血府逐瘀汤加减
常用药:人参、麦冬、五味子、当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝。
加减:阴虚著者可加二至丸或黄精、石斛、玉竹等;内热之象明显或由外感诱发者,可加连翘、白花蛇舌草、重楼等;若伴肺热壅盛、咳吐黄痰者,可加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。
证候:心悸,喘息不得卧,面浮肢肿,尿少,神疲乏力,畏寒肢冷,腹胀,便溏,口唇发绀,胸部刺痛,或胁下痞块坚硬,颈脉显露,舌淡胖有齿痕,或有瘀点、瘀斑,脉沉细或结、代、促。
证机概要:心肾阳虚,无力化气行水
代表方:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减
加减:若饮邪暴盛,泛溢肌肤,宜加椒目、防已、香加皮、大腹皮等,并酌加活血药,以加强利水之力,可选用益母草、泽兰、牛膝、生大黄等;若畏寒肢冷,腰膝酸软等肾阳虚证明显者,可加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等;若兼胁下痞块坚硬,为血瘀日久,积块已成,可加鳖甲煎丸。中成药可服用芪苈强心胶囊、参附强心丸等。
4.喘脱危证
证候:面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷,尿少肢肿;舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。
证机概要:心阴枯竭,心阳虚脱,心气涣散
治法:回阳固脱
代表方:参附龙骨牡蛎汤加减
常用药:人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎。