课程笔记 | 全膝关节置换手术操作假骨示范
讲者：【吴海山】
COEC Elite PLUS 会员
CCOS 专业学院理事会 理事
上海嘉会国际医院
———全膝关节置换手术操作假骨示范
导读
人工膝关节置换（TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效手段。而对于初学者或多数基层骨科医生来说，如何选择合适的手术器械，掌握繁琐的手术操作技巧，理解屈伸间隙及软组织平衡，最后实现关节假体的完美植入，帮助患者改善功能，提升生活质量，一直是我们追求和学习的目标。如何做好一台令自己满意的膝关节置换手术、最大限度的避免手术失误？测量截骨技术和间隙平衡技术都是用来实现假体对线和软组织平衡。1. 测量截骨技术是使用与原始解剖相同厚度的金属和聚乙烯衬垫取代截除的骨组织厚度，恢复截骨前大小，恢复关节线位置，并设置股骨相对于解剖标志的旋转。2. 间隙平衡技术，是外科医生在进行垂直胫骨截骨操作后，适当地拉紧韧带，以创造相等的矩形屈伸间隙。Double check确定垂直于胫骨力线的截骨面。胫骨截骨时Hoffman拉钩放置的位置。第一把置于胫骨的后方，第二把置于胫骨的外侧稍后方，以保护坐骨神经和外侧副韧带。股骨截骨方案：测量截骨法按照骨性标记（内侧副韧带的止点—股骨内上髁；外侧副韧带的止点—股骨外上髁；内外髁的连线—经髁上轴；股骨滑车轴—white side线；股骨后髁的连线—股骨后髁轴）进行截骨。平衡截骨法是指在施加一定张力的情况下，将股骨的旋转以胫骨平台的截骨线作为参照标准，将截骨导板放在胫骨平台上，找到截骨平面。以获得一个平衡的伸直或屈曲间隙。股骨髓腔开髓。进钉点在股骨髁的最下方和股骨髁的最低点。也就是倒打髓内钉的进钉点，通常略偏内侧。钻开皮质后以自然的力量进入，并利用阶梯钻头逐步扩大近端，然后找到中央的髓腔。找到中央髓腔后，无阻力的插入髓内杆，髓内杆具有四根导槽，便于脂肪流出，可以预防脂肪栓塞。所谓外翻是指截骨面相对于解剖轴是外翻的。也就是说解剖轴和力学轴之间的角度。如果是用CT测量，对于中国的患者，身材较小的建议使用较大角度。身材较高建议使用较小角度。通常建议，如果只通过X线的测量，将无法获得准确的数据。通常放在6°不会有很大的误差。通过截骨导板调整截骨量，不建议关节线过多的上移。一般以4mm为限。极度屈曲的患者例外。安装截骨导板，取出髓内杆。截骨前复核内外侧的截骨量是否与预期相符。如果过薄可能是因为截骨时骨赘阻挡，通过移动截骨导板来调整截骨量。确定截骨量后插入斜形螺钉，截骨时注意插入Hoffmnan拉钩进行局部保护。股骨远端截骨后，对截骨量进行复核，完成截骨后取出螺钉。截骨完成后，为了获得初步平衡以及肢体力线的确定，建议初学者进行伸直间隙的测量和力线的测量。股骨截骨，通过股骨的型号测量器，通过后髁判断前髁直径的大小。清除股骨滑车最低面的滑膜组织，会发现通常外侧高于内侧，如果以内侧为参照点有可能会截骨过量，造成所谓的切迹而造成骨折。通常我们会在患者的最低点的外侧寻找参照点。如何确定股骨的旋转。如果按照测量截骨法，可以按照红色线进行确定，也可以根据红色线的距离来调整合适的角度。假体固定后，这套工具最优势的地方是可以对前方截骨和后方截骨进行微调。通过下移截骨导板来调整截骨量。前方截骨时的最后的一部分不要完全去除，可以先取出一部分，最后再手工进行磨锉。以避免对周围软组织造成损伤。切除股骨中央髁。安装截骨导板，保持中央，在没有外旋的情况下进行固定。注意切除中央髁的时候可以使用窄的锯片。股骨试件的置入一定要使用夹持器，因为需要将假体的试件以标准的轴线位置植入，不要过于屈曲或过伸。用合适的力量植入股骨试件。使用打击器的目的是为了提供很好的轴向力量控制，并且通过打击获得好的骨床匹配。在标准的位置植入假体，如果发现后方有阻挡，应该使用弧形骨刀，将后方骨赘或软组织清除。而这一步骤对于高度屈曲患者至关重要。进行间隙测量，强烈建议使用试模进行间隙测量，而不是单纯的使用测量块。因为使用试模进行测量的时候，将可以获得一个最好的真实的手感。理想膝关节假体稳定的状态：可以插入但是不会轻易拔出。膝关节伸直位进行内外翻测试。内翻时保持内侧副韧带张力的稳定。外翻时保持外侧副韧带张力的稳定。伸直位的稳定对于膝关节术后行走的稳定至关重要。确定伸直位稳定后，标记出胫骨在股骨的最佳的旋转位置。称之为以股骨参照胫骨的旋转方式。通常这一点在胫骨结节或髌腱的内中1/3的位置。确定胫骨旋转之后，选择胫骨假体的大小，以获得最满意覆盖。WE-Motion膝关节系统的特点：股骨与胫骨假体之间没有型号匹配关系，只和垫片具备一对一的匹配关系。中央钻孔并准备翼状槽。强烈建议保留钻头，再一次的复核髓内定位。因为这个时候钻头的轴线应该和胫骨的轴线平行。清理骨床并植入假体。对PS假体建议先安装胫骨托。对于骨质疏松的患者，建议在髓腔内进行完全的骨水泥的填充。对年轻骨质良好的患者，会对骨面进行骨水泥覆盖，然后植入假体。骨床准备完美的情况下，可以徒手植入假体。将骨水泥涂抹于骨面，或者涂抹于假体的内表面，注意在假体后髁保持少量的骨水泥。并将假体打击到位。安装与股骨假体匹配的胫骨假体。并在屈曲30°时等待骨水泥干燥。利用这段时间可以植入聚乙烯垫片。骨水泥固化后可以调整间隙的厚度。最后置入合适的垫片，并进行完美的锁定。最后修整髌骨，优化髌股轨迹。根据情况可以考虑进行髌骨置换。全膝关节置换术的主要目标是改善关节稳定性、活动范围、功能和缓解疼痛。适当的假体对线和软组织平衡是实现这些目标的重要因素。只要我们掌握它的手术原则和技巧，终会达到心领神会，豁然开朗，柳暗花明的境界!
