【正清学术】甲氨蝶呤联合正清风痛宁辨证治疗活动期类风湿关节炎的疗效观察
目前临床上治疗RA的中成药有多种，其中正清风痛宁为青风藤经加工制成的片剂，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛作用，结合中医辨证来看，正清风痛宁适合于风湿痹阻和瘀血痹阻证型的RA患者。其在临床应用上特别广泛，但是很多医师没有通过中医辨证应用于RA患者。本次研究采用甲氨蝶呤(MTX)联合正清风痛宁辨证治疗风湿痹阻和瘀血痹阻两种证型的RA活动期患者，并以MTX单药治疗作为对照，旨在观察MTX联合正清风痛宁治疗RA的疗效以及寻找此联合方案所适合的患者类型，在取得较好的疗效同时减少医疗资源的浪费。
资料与方法
1．1一般资料
104例均为本科2009年6月一2011年9月门诊或住院患者，并经中医辨证为风湿痹阻和瘀血痹阻两种证型的RA活动期患者。104例随机分为两组，治疗组52例，其中男l2例，女4O例；年龄19～65岁，平均(36．8±6．6)岁；病程0．50～19．O0年，平均(4．3±2．6)年。对照组52例，其中男9例，女43例；年龄21～64岁，平均(38．2±7．2)岁；病程0．75～17．O(]年，平均(4．9±3．2)年。两组患者在性别、年龄、病程等方面经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1．2诊断标准
西医诊断标准参照美国风湿病学会(ARA)1987年修订的RA诊断标准[2]。中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》l3]，选取风湿痹阻和瘀血痹阻两种证型的患者纳入研究。风湿痹阻证：主症为关节胀痛，晨僵；次症为恶风，肢体沉重，关节肿胀，屈伸不利，压痛；舌质淡，苔白厚或腻；脉弦滑或滑。具备主症，同时具备次症2项或2项以上，结合舌脉，即可辨为本证。瘀血痹阻证：主症为关节肿胀刺痛，晨僵；次症为关节疼痛夜甚，关节局部肤色晦暗或肌肤干燥无光泽或肌肤甲错，关节肿胀，屈伸不利，妇女月经量少或闭经；舌质紫暗，有瘀斑或瘀点；脉沉细涩。具备主症，同时具备次症2项或2项以上，结合舌脉，即可辨为本证。
1．3纳入及排除标准
纳入标准：符合RA西医诊断标准；符合中医证候诊断标准及证候评分；符合欧洲风湿病防治联合会(EULAR)RA活动期诊断标准l4；年龄18～65岁；X分级1～3级；接受非甾体类抗炎药治疗的患者进入试验前剂量稳定至少30d，并且在以后的治疗中维持不变；签署知情同意书。排除标准：不符合上述纳入标准者；肝功能异常者(谷丙转氨酶>正常值的1．5倍)；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者关节严重畸形，关节功能Ⅳ级者；精神病患者；孕妇、哺乳期妇女及打算近期生育的男性或女性；有MTX过敏史和过敏体质者；试验前已接受慢作用抗风湿药治疗停药未满1个月者；3个月内参加过其他药物临床试验者；非活动期的RA患者。
1．4治疗方法
104例患者均采用MTX(2．5mg／片，上海信谊制药厂)治疗。剂量及给药方式：对照组，MTX10mg，口服，1次／周；治疗组在口服MTX基础上联合正清风痛宁缓释片(60rag／片，湖南正清制药集团股份有限公司)治疗，6Omg，口服，3次／日。
结果
2．1两组治疗前后临床症状体征情况
两组治疗前晨僵时间、压痛关节数、肿胀关节数、握力、VAS、HAQ比较，差异无统计学意义(P>0．05)。两组治疗后各项指标均有明显改善，差异均有统计学意义(P<O．05或P<0．01)，治疗组较对照组改善更明显(P<0．05或P<0．01)。见表1。
讨论
在临床研究方面，沈瑞子等口报道青风藤汤治疗RA患者能明显降低关节疼痛、肿胀等症状且无明显毒副作用。经过临床应用200例患者观察得出正清风痛宁(青风藤)对RA疗效可靠，是治疗RA理想的药物；具有镇痛、抗炎、抑制肉芽组织增生，从而改善和恢复关节功能的作用，并具有调节免疫功能的作用；长期服用对人体血常规、肝、肾功能无损害。
李春芬等口研究发现小剂量甲氨蝶呤与青风藤合用治疗RA有起效时间快、总有效率高、毒副作用小等优点，而且克服了单用MTX的平台期现象，并且认为青风藤与小剂量MTX是对RA较理想的病情缓解联合治疗方案。本研究结果表明，在临床症状体征及实验室指标方面，治疗组可以明显改善患者的临床症状及主要炎性活动指标，控制RA的活动性。疗效方面，在治疗后的4、8、12周时，治疗组的整体改善率分别为69、81、96，明显高于对照组的44、63、87，尤其以第4周的疗效差异大，说明MTX和正清风痛宁二者联合用药后，既保留了MTX控制风湿活动的优势，又突出了正清风痛宁能快速缓解风湿症状和抑制疾病的进展，起效快，两者在抗炎及免疫抑制等方面具有协同作用。临床治疗疾病应讲究辨病和辨证论治相结合，辨证论治就是一种典型的“个体化诊疗”，是理、法、方、药运用于临床的过程。
但目前中药西用日趋明显，诊断上“但见一症便是”，而缺乏病机分析，或仅以现代药理学研究结论作为选药依据，违背了中医辨证论治的原则。中药用之得当，可迅速奏效，反之，轻者浪费药品和贻误病情，重者出现药物不良反应，甚至危及患者生命，所以中成药是否辨证用药直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。从中医辨证来看，无论是治疗组还是对照组，风湿痹阻证患者的疗效均优于瘀血痹阻证的患者，说明MTX和正清风痛宁联合用药比较适合于风湿痹阻证的活动期RA患者，但此结果以及二者联合用药针对其他中医辨证类型的活动期RA的疗效如何有待于今后扩大样本量进一步深入研究，以便在临床上选择更适合的患者，减少医疗资源的浪费和减轻患者的经济负担。
来源：夏玉坤,涂胜豪等，中西医结合研究，甲氨蝶呤联合正清风痛宁辨证治疗活动期类风湿关节炎的疗效观察，2012年10月第5期