【专题笔谈：肺高血压与右心】常规心电图检查在肺高血压诊断与评估中的应用
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：刘砥，邓明君，王阿倩，等
第一作者单位：甘肃中医药大学
摘 要
肺高血压（pulmonary hypertension，PH）是一种由于肺小动脉收缩和病理性重构并逐渐闭锁，导致肺血管阻力进行性升高，最终发展为右心衰竭和死亡的病理生理状态。右心导管检查是诊断PH的金标准，但有一定的创伤性且有潜在并发症。心电图作为一种便捷的常规检查，虽然不能直接反映肺动脉压力水平，但在PH的诊断、疗效及预后评估中均具有重要的指导意义。
关键词
肺高血压；心电图；右心衰竭
引用格式：刘砥，邓明君，王阿倩，等.常规心电图检查在肺高血压诊断与评估中的应用[J].实用心电学杂志，2021，30（4）：242-245.
肺高血压（pulmonary hypertension，PH）定义为在海平面状态下，静息时通过右心导管测得平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg的一种病症。PH作为一种进展缓慢、预后差、需要特殊治疗的疾病，尽管可以通过体格检查、WHO功能分级（WHO-FC）、6分钟步行试验(6-minute walking test, 6MWT)、NT-proBNP、影像学以及右心导管检查等多种方法进行风险评估及诊断，但心电图作为一种简便可行的常用方法，在PH的辅助诊断和评估中仍然具有重要作用。
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肺高血压的心电图表现
PH可导致右心负荷加重、右心室肥厚和扩张，并且最终导致进行性心肌缺血以及心功能不全，从而引起患者死亡。虽然心电图不能直接反映肺动脉压力水平，但可以反映心脏重构程度。心电图的异常改变与心脏重构密切相关。以往研究显示，QRS电轴≥110°、Ⅰ导联R波振幅≤2 mm、aVR导联R波振幅≥4 mm、V1导联R波振幅≥6 mm和（或）S波振幅≤2 mm、V1导联呈现qR或Rsr′波形且R波≥1 mV、V5导联R波振幅≤5 mm、V6导联R/S≤1、V6导联S波振幅≥7 mm、V5或V6导联S波振幅+V1导联R波振幅≥10.5 mm、右房峰值≥2.5 mV均与右心室肥厚重构相关。PH患者具有明显更长的QTc和QRS波时限。另外，PH患者V5导联QRS波时限和S波振幅存在性别差异。V1导联的QRS轴和S波振幅与心脏指数有关，不同性别PH患者心电图参数与肺血管阻力、mPAP、心脏指数的相关性存在差异。
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心电图在肺高血压诊断中的作用
V1导联qR波形的存在，Ⅱ导联P波振幅及时限，QRS波时限，V1、V5和V6导联R波和S波振幅，均证实对PH有重要的临床诊断价值。QRS电轴≥110°、Ⅰ导联R波振幅≤2 mm、V1导联呈qR波形、V1导联S波振幅≤2 mm、V1导联R/S≥1、V6导联R/S≤1等心电图特征，均对PH有较准确的预测价值，尤其是V1导联S波振幅≤2 mm可以精确预测PH。PH患者中，V5导联R波的振幅、S波的深度及V4导联负向T波的深度是mPAP≥25 mmHg的独立预测因子。值得注意的是，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease, COPD）可能会掩盖PH的心电图特点。与中度PH患者相比，重度PH患者常伴有COPD，阻塞性肺气肿患者的终末细支气管远端过度膨胀、肺容积增大，胸廓扩张且其前后径增大，此时心电图传导有偏差，因此心电图特征不明显。与手动方法相比，基于人工智能算法的心电图设备可以有效缩短图像处理时间。人工智能算法通过灵敏度映射图将用于检测PH的心电图可视化，根据QRS波的不同特征聚焦于每个患者的S波、T波和P波，从而预测PH的发生风险。
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心电图在肺高血压预后评估中的作用
PH患者预后的主要影响因素包括右心功能、NT-proBNP、右心房面积、肺血流动力学等。右心室功能是预测PH患者生存率的主要因素。右心室由于肥厚和收缩力增强而逐渐适应高负荷，并且随着疾病的进展，右心室扩张进而演变为心脏的失代偿衰竭。右心室对于这种病理性改变的适应不良与V1导联出现qR波形相关。心电图中V1导联qR波以及QRS波时限是PH患者生存率的决定性因素，V1导联存在qR波的患者预后较差。V1导联的qR波与6MWT和严重的右心室功能障碍显著相关，且可能是随访时生存率评估的有效指标。Ⅱ导联中QRS电轴和T波电轴是决定临床疗效的重要指标；P波振幅<0.175 mV、T波电轴≥25°时，治疗反应的阳性和阴性预测值分别为0.81和0.94。
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总结
心电图作为一种便捷无创的检查，在PH的辅助诊断中扮演着重要的角色。尽管它不能直接反映肺动脉压力水平，但仍可提示右心结构的病理变化和血流动力学改变，因此在早期诊断、疗效及预后评估中具有重要的临床价值。
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