早读 | 十二个图文细节操作步骤，快速掌握跟骨骨折切开复位内固定术！
跟骨骨折占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％。在发展中国家，实际发病率可能更高。跟骨骨折会导致患足出现严重的功能障碍，致残率很高，患者多为青壮年，一旦遗留残疾，对家庭、社会都会造成巨大的损失。作为最常用的切开复位内固定术到底怎么做？又有那些注意事项？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
解 剖
跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：
1）Bohler25~40° ；
2）Gissan's角120~145°。
Bohler’s角：缩小、消失或反角；反映后关节面的塌陷；
Gissan's角：反映跟距关节内骨折的严重程度。
跟骨骨折的力学机制
高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折；常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨骨折的分型
跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型：
（1）Sanders CT分型；
（2）Essex-Loprestis X线分型。
跟骨关节内骨折CT扫描分类
治疗原则
（1）准确复位关节面；
（2）恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；
（3）恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；
（4）恢复G、B角和后足的负重力线。
手术时机
（1）目前骨科界比较认可的手术时机为：开放性急诊手术和待肿胀消退后手术；
（2）也有学者认为手术应尽可能早期进行，认为受伤后立即手术，这样能够最大限度的减少软组织和周围血供的破坏，降低软组织坏死的发生率；急诊手术多数在软组织肿胀前，处理后可避免伤口敞开，肿胀不明显时张力不大，不会出现张力性水泡。也有利于于骨折复位，肿胀一般情况下出现在骨折后36小时，出现肿胀和张力性水泡时说明损伤严重，需配合药物延迟到伤后2-3周后再行手术治疗；
（3）当然，也有的骨科医师认为跟骨发生骨折后6周还可以进行跟骨关节内手术治疗的。
跟骨骨折ORIF指证
（1）跟骨的长度 (轴长和水平长)：缩短明显；
（2）跟骨的宽度：增加1cm；
（3）跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。
降低≥2cm;
（4）跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角；
（5）跟骨的Gissan's角:缩小≥90°或增大≥130°；
（6）跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)；
（7）跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm；
（8）伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位；
（9）跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道；
（10）跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°；
（11）跟骨粗隆有明显的外翻；
（12）其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。
手术方法
（一）三点固定原理
1）注意板的方向
2）注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突；螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁
（二）外侧切口，可以广泛显露跟骰关节
（三）保护腓肠神经
（四）手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起
（五）切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开
（六）剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分
（七）骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面
（八）这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。
（九）推荐方法
1）大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱；
2）牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态；
3）一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。
按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler's角、Gissan's角如果透视可显示正常。
术前
术后
（十）在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。
带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。
术前跟骨增宽
术后宽度恢复
有时板子大了、长了，可以用血管钳伸进螺钉孔内去折弯。
植骨
在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度；它带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。
（十一）缝合及引流
（十二）接负压引流瓶
术后功能锻炼
术后最初患肢石膏托固定于中立位；局部冰敷治疗。术后即行患足足趾屈伸锻炼，如切口允许术后1周行踝关节和距下关节锻炼，2周后患肢可下地不负重功能锻炼。骨愈合后逐渐扶拐下地负重行走。
参考文献：
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