量表为尺“量”证候，中医诊断迈向客观化

充血性心力衰竭（CHF）简称心衰，是各种心脏病的终末阶段，临床发病率高。此时心肌结构和功能受损，心脏的泵血量不能够满足组织、器官的需要，患者会出现胸闷、乏力、呼吸困难、水肿等症状。中医药治疗可提高心衰患者的生活质量，有效改善临床症状，而辨证精准是保证疗效的前提。

辨证,就是辨别证候，医生将“望闻问切”四诊收集到的主要症状（简称“主症”）进行分析、综合，辨清疾病的病因、病机、病势等，将其概括为某种证候。比如，心衰患者自述心慌、气短、乏力、自汗、喘咳，医生通过望诊发现他唇甲青紫、颈部青筋暴露，舌质紫黯、有瘀斑，摸脉发现脉沉、细、涩，判断他是“气虚血瘀证”，决定采用益气活血的方法治疗，并开出由补气药和活血化瘀药等组成的方子。这一过程就是中医看病的“理法方药”四部曲：先用中医理论解释病理（即辨证），再辨别出证候，然后确定治法，最后开具方药。其中，辨证是关键的一步，如果证候没有辨准，会陷入“一步错，步步错”的“连锁反应”，疗效自然“大打折扣”。

何建成教授为患者看病

基于对辨证重要性的认识，二十余年来，何建成教授带领团队深入研究充血性心力衰竭的中医辨治，致力于心衰中医证候标准的规范化和临床疗效的提升，由其领衔完成的“基于复杂科学理论的充血性心力衰竭中医辨治系列研究与应用”项目荣获2017年度上海市科技进步奖一等奖。

心衰有哪些证候

中医学没有充血性心力衰竭的病名，按照症状将其归属于“胸痹心痛”“心悸”“水肿”“喘证”等。心衰病位在心，但不局限于心，因为五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心相互影响。心衰在临床上表现为虚实夹杂、本虚标实。中医的“标”和“本”类似于哲学中“主要矛盾”和“次要矛盾”的概念，“标”是被主要矛盾影响或由主要矛盾派生出的矛盾。在疾病发展过程中，“标”会变化，“本”则贯穿始终。心衰发病之“本”为心之阳气（或兼心阴）亏虚，发病之“标”为瘀血、痰浊、水饮等病理产物阻滞。

由于虚损程度的差异及病理产物类别的不同，心衰患者可以出现气虚血瘀证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、阳虚水泛证等证候。另外，随着心衰病情的进展，证候也处于动态演变中。大样本的病例分析提示，心衰早期证候常为气虚血瘀证、气阴两虚证，中后期则逐渐转化为阳虚水泛证、痰瘀互结证等。

证候客观化有妙招

传统的用宏观主症、凭医生经验来确定证候分型的方式客观性不足，且不能反映病情轻重和演变规律。例如：自汗既可见于气阴两虚证，又可见于气虚血瘀证，应该如何辨证？又如，气短乏力可见于气虚血瘀证，也可见于阳虚水泛证，而后者症状更严重，如何体现症状轻重对辨证的影响？

为找到一种方法客观地揭示证候与症状之间的关系，何建成教授团队将目光投向了量表。基于复杂性科学思路，结合多元统计分析方法、回顾性病例调查、专家讨论，以及临床反馈和完善，何教授团队确立了由9个维度、28个症状变量组成的充血性心力衰竭中医证候量表。

量表使用起来非常方便。以心悸（即心慌）症状变量为例，患者如果偶尔心悸，可以正常工作，是轻度（2分）；如果经常心悸，工作或劳动时要停下来休息，是中度（3分）；如果心悸严重，无法上班或劳动，是重度（4分）。按照量表将所有症状变量评估完成后，根据总分所在区间，可诊断为相应的证候。量表能帮助中医师快速准确地“锚定”复杂且多变的心衰证候，从而更有效地指导临床治疗。

由于望面色、察舌色和把脉需要专业的医生来完成，故该量表目前只能由临床医生填写，尚不能用于患者自评。何教授表示，期待结合现代信息技术进行进一步完善，扩大其应用范围。

脑钠肽和舌苔液，为证候提供“参考值”

脑钠肽是一种由32个氨基酸组成的多肽，由日本学者首先在猪脑中分离发现。随着心室压力增加、心衰病情的加重，其分泌量也会增加。能否将这一指标用于中医的证候研究呢？

何教授团队研究了750例心衰病例，重点观察其脑钠肽均值，从低到高对应的证候依次为：气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互结证、阳虚水泛证。在临床上，气阴两虚证与气虚血瘀证常见于心衰早期，而阳虚水泛证往往出现于病程后期。不难看出，脑钠肽水平亦有随着中医证候严重程度的增加而升高的趋势，对辨证有一定的提示作用。但脑钠肽值受到多因素影响，临床可能出现脑钠肽值很高而病情较轻的情况，所以不能机械对应，必须与证候量表配合使用。

中医有“心开窍于舌”的理论，舌苔能反映人体生命活动的信息，可否将舌苔液作为中医证候的内在标志物？循着这一思路，何教授团队通过对照研究初步发现：患者的血清与舌苔液样本中，心衰发病机制关键蛋白的变化趋势基本一致。这些蛋白能促进心肌细胞肥大、心肌肥厚、心肌重构，在心衰的进展中发挥重要作用，作为指标有较强的灵敏度。检测舌苔液有无创、便利的显著优势，有望应用于临床作为心衰患者病情轻重的判断指标。目前，研究仍在进一步扩大样本量，进行临床与实验验证。

新药研发有突破，挖掘中药疗效优势

证候标准的规范化研究与临床疗效的提升相辅相成。近年来，何教授团队研制了治疗充血性心力衰竭的系列方——心复康口服液、参芪益心颗粒、益气养阴心衰方。心复康口服液能益气温阳活血，适用于气虚血瘀证的心衰患者，已经在临床推广；其剂型改进后，即为参芪益心颗粒；益气养阴心衰方经上海中医药大学附属医院和医联体合作医院多中心临床观察，疗效确切。该系列新药不仅可以有效缓解心衰症状，还能改善患者的焦虑、抑郁状态，减轻西药副作用，提高患者生活质量，降低再入院率。

专家简介

何建成

上海中医药大学中医诊断学教研室主任、教授、博士生导师，上海中医药大学国家中医药管理局重点学科、上海市重点学科中医诊断学术带头人，世界中医药学会联合会急症专委会副会长，上海市中西医结合学会诊断专业委员会主任委员。