案例@骗取医保基金审计取证中的难题及对策
一、民营医院骗取医保基金审计取证中的难题
（一）管理混乱。
一是财务管理混乱。主要表现为：财务记录不完整。由于民营医院规模相对较小，大多属代理记账，财务人员通常仅根据院方提供的票据等记账，医院往往仅提供对自己有利的票据，造成医院财务资料仅能反映部分收支情况；对公银行账户形同虚设。经医疗保险机构审核后，报销后的医保基金先转入民营医院的对公银行账户，但审计发现，报销后的医保基金通常会很快转入若干个人银行账户，后通过频繁资金往来最终转入实际控制人或其指定人的银行账户，上述做法造成民营医院对公银行账户仅能反映医院的部分收支，审计人员难以通过对公银行账户流水核清医院的真实收支情况。
二是业务数据不真实。由于民营医院要和当地医疗保险机构结算医疗费用，其录入医保系统的报销数据相对完整且可通过与医保机构数据比对。从审计实践来看，为骗取医保基金，民营医院通常会选择虚假购药、虚假开药和虚开治疗的方式进行，导致医院业务数据中部分药品进销存数据和治疗数据不真实。
（二）与供药方易达成攻守同盟。
在落实民营医院骗取医保基金过程中，如何确定虚假购药是关键。现实中由于民营医院往往是供药方的大客户，出于自身利益考虑二者易形成攻守同盟，给审计人员取证带来较大困难。以购进中药饮片为例，医院供药方应为正规的中药饮片销售企业，但审计实践中大多为经营中药材的个体户，通常没有财务账和购销存业务数据，如何核清医院虚假购药量成为审计的难题。
（三）虚假治疗的调查取证难度较大且效率低。
为落实民营医院通过虚假治疗方式骗取医保基金，必然要与相关病人谈话取证，但调查取证难度通常较大且效率较低。主要原因为：一是病人不愿意配合。医院为让病人配合骗取医保基金，病人的住院押金通常由医院垫付，病人住院不仅不花钱，有时还会收到钱或具体实物，病人拿了医院“好处”自然不愿意配合审计；二是由于涉及住院病人多、年纪大且较为分散，难以在短时间内完成取证工作。
二、做好民营医院骗取医保基金审计取证的对策
（一）化繁为简，紧抓“虚假购药”环节不放松。
面对民营医院管理混乱的不利情况，审计人员一定要保持头脑清醒，脑中始终要装着医保基金报销的完整流程，审计有千条线，但一定要把落实“虚假购药”作为审计取证中的最关键环节。可通过医院药品入库记录倒逼进药单据和药费支付依据，全面掌握医院的药品供应商信息，对于单价高、使用频繁、报销比重较大且供药商相对较少的药品，首先要完成此类药品供货商信息的取证，扎好药品供应商的“笼子”；其次审计人员要迅速延伸药品供应商，通过比对医院进药单据、支付单据和药品供应商相应的财务业务资料，锁定民营医院虚假购药的证据。
（二）开阔思路，注重细节，逐步打破供药方与民营医院间的攻守同盟。
一是从医院伪造进药单据入手，逐步落实伪造单据或伪造公章的证据，供药方为自保最终会提供真实供药量证据；二是借用外力，加强同税务、食品药品监督部门的配合。民营医院虚假购药，作为供药方经常会少申报纳税收入，另外作为供药方的个体户通常不具备销售中药饮片资质，向民营医院销售中药饮片本身属违法行为；三是从细节入手，注重从细节发现问题，动之以情晓之以理，逐步攻破供药方的思想壁垒和防线。
（三）注重查找病人规律，重点核查“职业住院人”，提升审计效率。
对虚假治疗问题的核实，一是要重点分析住院报销病人的规律，查找全年住院天数多、报销次数频繁、累计报销金额大的住院病人，分析是否符合在民营医院每次住院15天以内、同一天出院病人短期内又同时入住其他民营医院的规律，锁定疑似“职业住院人”；二是查找报销金额占比高的治疗项目，从中筛选治疗次数多、报销金额较大的住院病人；三是根据上述两类筛选的住院病人信息，选择所在单位较为集中的人员进行集中谈话，高效取得虚假治疗的相关证据。
一如既往，期待您的真知灼见……