早读 | 踝关节容易损伤，骨科医生手把手教你处理！
踝关节是人体中稳定性和灵活性较强的关节，也是承担负重功能的主要关节，人体的各项活动及站立均需要踝关节发挥支撑作用。受到日常负重较大等因素的影响，踝关节极易出现损伤。踝关节损伤治疗不当极易发生创伤性关节炎等并发症，进一步导致肢体功能障碍或残疾，选择恰当的治疗方案对踝关节功能康复至关重要。今天早读将全面讲解踝关节的治疗，值得学习借鉴！
概 述
踝关节损伤的损伤力机制复杂，包括轴向暴力、旋转暴力、剪切暴力及混合暴力。常见的踝关节损伤包括骨折、韧带损伤以及两者的混合伤。
不稳定的踝关节损伤大多数需采取手术治疗。踝关节损伤一直是国内外骨科领域的研究热点，包括损伤的机制、诊断和分类、治疗方案等，产生很多较新的理念和技术。
但多数医生未能熟练掌握和运用，所以每年有大量患者因为误诊漏诊或者不合理治疗导致长期疼痛、功能障碍以及肢体畸形。
解 剖
外侧副韧带
内侧副韧带（三角韧带）
分 型
自从Lauge－Hansen1950年提出Lauge－Hansen分型后被广泛用于临床，但在临床运用过程中，因其机制比较复杂，有些旋前骨折很难区分为旋前－外展型还是旋前－外旋型。
为了临床使用更简便Harper提出将旋前－外展和旋前－外旋合并为旋前外展外旋型骨折，这样可以为临床运用和学术报道提供更简便的方法。
后踝骨折线在CT影像上的方向分为3型：
1）Ⅰ型（后外斜型）：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，此型为最常见的后踝骨折；
2）Ⅱ型（内踝延伸型）：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝；
3）Ⅲ型（小片剥脱型）：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。
骨折线在X线片上特点，提出了三踝骨折的独立分型系统。首先将三踝骨折分为稳定型（无距骨脱位型）和非稳定型（有距骨脱位型）两大类。
非稳定型又分为距骨外脱位型（Ⅰ型）、距骨外后脱位型（Ⅱ型）和距骨后脱位型（Ⅲ型）3个亚型；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型根据下胫腓联合是否分离又分别分为a、b两个次亚型。
治 疗
早期RICE原则：
1）Rest（休息）：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；
2）Lce（冰敷）：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次10—20分钟，每天3次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后58小时内；
3）Compression（加压）：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀，缺血；
4）Elevation（抬高）：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。
（一）踝关节扭伤的分期治疗
（1）炎症期（5-7天）
1）RICE原则4-5天；
2）制动5-10天，推荐刚性固定。如小腿石膏托；
3）不建议延长下肢制动时间；
4）早期康复锻炼。
（2）组织增生期（6-12周）
1)可控应力（负重）
①促进Ⅰ型胶原蛋白纤维生长；
②抑制Ⅲ型胶原蛋白纤维生长。
2）应用半刚性支具固定踝关节，避免踝关节内翻；
3）本体感觉训练，腓骨肌腱力量训练、跟腱牵拉训练、内外侧肌力平衡训练。
（3）塑性重构期（6月-1年）
1）预防再次损伤：
①加强踝关节活动及腓骨肌力训练；
②训练双下肢速度、平衡性、协调性及灵活性；
③矫形鞋垫：弹力绷带，踝部夹板（高风险运动时）。
2）患者教育：
①疼痛及肿胀处理；
②预防运动损伤；
③自身合理锻炼。
（二）踝关节骨折的治疗方法
（1）正骨手法
踝关节骨折的保守治疗主要是应用正骨手法闭合复位骨折，然后小夹板、石膏、支具固定或骨牵引固定，外固定去除后配合中药外洗等治疗。
对于踝关节骨折复位应遵循先整体后局部，先手法复位后器械辅助的原则，提出了三踝骨折独特的复位手法。
齐越峰等报道了四步正踝手法复位治疗Ⅱ度以上旋后－外旋型踝关节骨折，取得了满意的疗效，总结出四步正踝法治疗旋后－外旋型踝关节骨折简便安全、疗效可靠，旋后－外旋型Ⅳ度骨折建议早期闭合复位，必要时手术治疗。
（2）外固定技术
有学者中医正骨手法与外固定器的特点相结合，运用到三踝骨折脱位的治疗中，并且将中医的手法复位与器械辅助复位相结合，总结出先整体复位后局部复位，先徒手复位后器械辅助的复位原则。
其外固定架采用碳纤维材料作为连接杆，碳纤维固定杆不仅质量轻，且能被X线穿透，不会对骨折局部形成遮挡，能够更好更及时了解复位情况，及时对外固定进行调整，大大提高了临床疗效。
采用中医正骨手法复位，配合小夹板外固定与中药辨证内服，并结合早期功能锻炼治疗获得较好的疗效，以手法复位加夹板固定为主的非手术综合疗法治疗踝骨折脱位具有操作简便、损伤小的优点。
（3）内固定治疗踝关节骨折
双皮质拉力螺钉应用于内踝骨折的内固定，获得了很好的效果。
如果内踝为撕脱性骨折，螺钉可联合张力带钢丝同时使用。对于较大的内踝骨块，如旋后－内收型骨折，需要从内向外的横向螺钉紧贴胫距关节面作坚强固定，以防止骨折断端二次短缩或移位，并选用重建钢板或锁定钢板充当抗滑钢板并置于内侧，辅以螺钉固定内踝尖，钢板远端须紧贴内踝骨面。
可吸收螺钉内固定已在临床广泛应用并取得较好效果。然而过高的并发症发生率，使其应用受到限制，应慎用于粉碎性骨折、骨骺损伤、血供不佳部位骨折，术中按规范操作，术后适当石膏外固定并定期复查，可扬长避短。
（4）关节镜治疗踝关节骨折
踝关节镜已成为一个重要的诊断和治疗手段，有学者通过研究表明，关节镜下复杂踝关节骨折的治疗可以明显减少关节内病变，改善预后，并认为关节镜下骨折的治疗是有益的，特别是在复杂踝关节骨折的治疗中。
另有学者认为后踝骨折粉碎超过2块、骨折块较大需要使用钢板固定、陈旧性骨折难以复位的均不适宜关节镜手术。
由于踝关节本身间隙较小，关节镜的使用具有一定的局限性。最佳的适应证为：
（1）后踝骨折块不超过2块，且骨折块可以单纯使用螺钉固定；
（2）术前CT发现关节内存在游离骨块需要取出；
（3）当伴有较高位的腓骨骨折时，使用关节镜辅助固定后踝可以大大缩短手术切口，对比开放复位内固定对软组织的保护优势更加明显。
（5）外固定架治疗踝关节骨折
用于临床的外固定架包括简单框架（单边、双边）、踝关节组合装置、复合式或环形外固定支架，常与经皮或小切口复位、有限内固定联合使用。
（6）踝关节失稳与撞击综合征
踝关节扭伤很常见，合理选择治疗方法非常重要。大部分踝关节扭伤患者能通过合理的保守治疗获得很好的疗效，只有少数患者会发展为慢性外踝不稳需要手术治疗。
目前手术方式主要包括受损韧带解剖修复术（Bromstrom术式）和非解剖学重建术（Watson－jones和Chrisman－Snook术式）两大类。
与传统的切开手术相比，全关节镜下韧带修复或重建具有创伤小、康复快等明显的优点，已在慢性踝关节不稳的治疗中扮演越来越重要的角色，是未来踝关节微创治疗的趋势。
踝关节撞击综合征主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。
其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时产生挤压疼痛。
踝部撞击征按部位分为前踝、前内踝、前外踝、后踝、后内踝和后外踝撞击征。引起踝关节撞击征的病因可分为异常软组织结构和异常骨性结构。近年治疗方法主要为踝关节镜手术，清除增生的炎性组织及骨赘，达到治疗目的。
踝关节损伤治疗方法的选择原则
踝关节骨折患者的临床治疗方案主要包括手术治疗和保守治疗，踝关节的稳定性是选择治疗方案的关键因素。
如患者内侧复合体、外侧复合体、后联合韧带、前联合韧带中至少3个结构完整，方可采取保守治疗方案。
老年患者本身对运动需求较低，即使出现不稳定性踝关节骨折也可采取保守治疗，利用夹板和石膏对骨折复位、固定保守治疗。
如踝关节骨折移位超过1mm，存在短缩和成角畸形，骨折累及关节面超过25%需进行手术治疗。
闭合性踝关节骨折手术需要在关节肿胀消退后择期手术或肿胀前期急诊进行手术。开放性的踝关节骨折需要及时清创，变开放性骨折为闭合性骨折，并复位、外固定，必要时需二期或多次手术治疗。
保守治疗能够在短期内改善患者各项临床症状，但长期治疗效果不显著，极易影响踝关节的功能，手术治疗的临床效果显著优于保守治疗，如符合踝关节骨折手术适应证，无论年龄大小，均需及时进行手术，避免影响踝关节的基本功能。
踝关节骨折并发症的预防与处理
开放性踝关节骨折有很高的并发症发生率，往往需要多次外科手术。并发症的风险随着年龄的增加、骨折的严重程度及相关疾病的数量增加而增加。
高龄和糖尿病是导致踝关节骨折切开复位内固定术后并发症重要危险因素。骨折后长时间的制动易导致局部骨质出现骨质疏松，合并骨质疏松的老年患者其发生再骨折的风险很高，如果身体条件允许应尽可能行内固定术。
在骨折合并骨质疏松的患者中固定物失效很常见。术后2～4周予石膏托外固定，伴下胫腓分离时予胫腓联合螺钉固定，腓骨骨折时尽量采用外侧钢板固定，这样可以降低内固定失效的发生率。
采取有效措施恢复腓骨长度，能够降低踝关节创伤性关节炎的发生率。关节镜病灶清理术治疗踝关节骨关节炎操作简便、安全、微创，疗效确切。关节镜辅助Ilizarov牵张技术是治疗踝关节创伤性关节炎的一种有效方法。
参考文献：
[1]踝关节外侧副韧带慢性损伤的治疗策略，《足踝外科电子杂志》 2021年3月 第8卷 第1期
[2]运动性损伤怎样快速治疗 ，大众健康报/2021年/1月/12日/第013版
[3]踝关节骨折治疗策略及术后疗效评价，骨、关节损伤，2019年12月第23期总第229期
[4]踝关节损伤治疗方案的选择，中国骨伤2016年12月第29卷第12期ChinaJOrthopTrauma，Dec．2016，Vol．29，No．12
[5]踝关节损伤的治疗进展与思考，中国骨伤2016年12月第29卷第12期ChinaJOrthopTrauma，Dec．2016，Vol．29，No．12
[6]部分内容和图片来源网络等等。
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