【CLSI直通车】微生物信息系统折点设置的思考
京港感染论坛
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对于基层医院检验科来说，Lis（laboratory information system，实验室信息系统）设置直接关系着日常工作运转。微生物专业组不像其他专业组，检验项目不仅需设置项目名称和参考范围，随着微生物报告单的规范化要求，折点的设置更是考验实验室人员的素质和耐心。笔者所在实验室有两台全自动细菌鉴定和药敏检测仪器，药敏卡片更换之际，特将Lis的仪器卡片折点设置心得分享给需要的同道们。
（一）细菌分组是前提
很多医院的Lis设置多是由信息科或Lis工程师来完成的，检验项目也多是来自Lis厂家默认导入的数据，众多未分组配置的细菌和抗菌药物名称如大杂烩一般被整体导入系统里。刚连Lis的初始阶段可能也没有足够的时间和经验来细化设置。因为以前的微生物报告单上并未要求显示抗菌药物的折点，即使Lis的细菌和抗菌药物没有分组设置，只要仪器传输代码和Lis连通也是不影响结果传输的，而Lis和仪器联机往往是鉴定药敏仪厂家工程师和Lis工程师对接完成的。随着微生物报告单对折点显示的规范要求，我们需要对照美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100文件把折点逐一在Lis的抗菌药物设置里体现出来，按CLSI M100文件中的折点分类章节来分组细菌是最优的设计方案，我科Lis的细菌分组大致分成以下几类（此分类不具通用性，仅供参考）。
上图是我科Lis设置里的细菌分组（分类仅用作LIS分组辨识，无固定模式）
（二）细菌种类需选对
设置好细菌分组后，就需要把Lis里所有的细菌名称进行分类设置，这个工作量是比较大的，需对应专业书籍一个一个细菌的匹配，包括whonet代码，如大肠埃希菌的分组选为“肠杆菌目细菌”，金黄色葡萄球菌的分组选为“金葡路邓葡”，目的是将不同细菌分组对应的折点分别匹配。
上图是我科LIS系统路邓葡萄球菌的细菌代码和分组设置界面
有些细菌不需要做药敏或是常规难鉴定的少见菌，我们可以设置在“其他暂未分组细菌”里，有的细菌虽然设了分组也不一定要录入折点，因为日常不需要做药敏，如微球菌属、棒杆菌属及其他适用CLSI M45文件的少见菌等。真菌如果开展药敏，还需要按SIR折点（S：敏感、I：中介、R：耐药）和ECV（流行病学界值）对真菌分组，只要是同一个药物有不同折点的细菌就需要单列分组。
上图是我科LIS系统烟曲霉的细菌代码和分组设置界面
（三）药物选择要考量
实验室的微生物药敏报告，可能经常被临床医生抱怨不够贴近临床所需，甚至更希望我们能把所有药物都做药敏，这是不现实的。因为有的药不需要做药敏，有的药没法做药敏，还有一些药物可以预测用药，见“京港感染论坛”公众号于波老师分享的稿件《【药敏报告解读】教您一招：由已测药敏结果推断未测药物的敏感性》。微生物室的药物选择必须是有据可依的，我们一般参考的是微生物专业的“圣经”--CLSI的内容，有折点的药物我们才会做药敏。如果CLSI没有折点，仪器药敏结果设置可能会参考EUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，欧洲药敏试验委员会）、FDA（Food and Drug Administration，美国食品药品监督管理局）或药厂说明书，而这些国内使用的体外诊断产品均通过NMPA（National Medical Products Administration，国家药品监督管理局）的注册审批。同时我们还需要满足国家的一些技术方案，如全国细菌耐药监测网技术方案（2020年版）或真菌耐药监测网的要求，仪器法不能满足要求时还需要手工补做抗菌药物的敏感性检测。使用全自动鉴定药敏仪的实验室，药敏卡的选择相对有限，但仍可根据需求选择不同的卡片组合。有些医院可能合并双卡联用弥补单卡检测药物的不足，如梅里埃的GN67+XN04等（具体卡片代码对应检测药物见附图：VITEK2革兰阴性药敏卡折点汇总表）。此外，我们也应该考虑临床使用抗菌药物的种类和频率，同时兼顾针对多重耐药菌检测抗菌药物的需求，尽可能选择更符合临床期待的药敏卡片。CARSS官网（http://www.carss.cn/）上的“优改计划”针对目前常用的仪器厂家的仪器型号、药敏卡片有详细的总结，包括药物折点，卡片的局限性，需要复核及无法覆盖耐药监测网要求需要加做的药物说明，可以结合一起参考！
（四）折点设置考耐心
这个环节就是最考验耐心的时候了，我们需要将信息系统库里的药物进行设置，包括药物的折点，药物分类以及whonet代码等。
上图是我科LIS的抗菌药物代码设置界面
抗菌药物分组一般跟细菌分组对应，可以取相同名称和代码，方便设置时一一对应，所有的抗菌药物分组都需要两套折点，纸片扩散法（Kirby Bauer，KB）和MIC法。并不是所有抗菌药物都要设置，我们需要根据实验室报告的抗菌药物种类和药敏方法来选择。如果是KB，我们需要在药敏分组的KB法里对照CLSI把需要的抗菌药物设置进去；如果是全自动仪器法，我们需要对照CLSI把MIC折点设置到对应的抗菌药物。
上图是我科LIS的药敏组合与抗菌药物对应折点设置界面
此时需注意一个细节，就是折点设置在哪个位置能显示在报告单上，需要测试。报告单的空间是有限的，折点应简洁明了，不宜喧宾夺主，不影响测定值和结果阅读。我科的折点在报告单上注明SIR，折点间以分号“；”相隔，无数值用“—”表示。“I^”表示中介时药物可在尿液中浓集，目前无针对实验室报告的明确建议。像有些药物虽然有折点，但还需要做补充实验。如黏菌素，虽然表中有CLSI和EUCAST折点，但报告MIC还是应该做黏菌素琼脂试验或肉汤纸片洗脱试验。如表中4；8；16表示折点是S≤4；I=8；R≥16，如1；—；—表示折点是S≤1，如4；—；8表示折点是S≤4 ；R≥8。SDD（susceptible-dose dependent，剂量依赖性敏感）单独标注，如肠杆菌目的头孢吡肟和金黄色葡萄球菌的头孢洛林。天然耐药的药物可在仪器或Lis设置屏蔽或手动删除，在备注里用文字表达天然耐药的信息。现将我科鉴定药敏仪的所有卡片药物参照2021版CLSI M100、EUCAST、FDA或NMPA将折点总结如下，供使用对应卡片的老师参考，希望能给Lis的MIC折点设置提供方便。表中仅总结了针对药物卡片的MIC折点，“LIS”仅指我科Lis里设置的药物代码，各医院代码设置可能不同。
上图是VITEK2革兰阴性药敏卡折点汇总表
上图是VITEK2革兰阳性药敏卡折点汇总表
上图是BD Phoenix 革兰阳性板条折点汇总表
上图是BD Phoenix革兰阴性板条折点汇总表
上图是BD PhoenixSMIC/ID-2 链球菌复合板条折点汇总表
真菌药敏我科还未正式开展，已购买真菌鉴定药敏仪，折点设置尚在起步摸索阶段，我把徐和平老师根据2020年CLSI M59、M60、M61整理的真菌折点借花献佛分享出来。（已征求徐老师同意，M59-61都是收费文件，整理不易，向乐于分享的徐老师致敬！）
上图是厦门大学附属第一医院的徐和平老师整理的真菌药敏判断标准
上图是根据徐老师的整理稿针对我科真菌药敏仪试剂卡设置的药敏折点汇总表
关于少见菌的折点，见“京港感染论坛”公众号2016-06-20【CLSI直通车】浙江大学附属第一医院检验科杨青老师的课件《不常见或苛养菌药敏方法（CLSI M45-A3）简介》里有详细解读。北京大学人民医院检验科王辉老师牵头制定的行标《WS/T639-2018抗菌药物敏感性试验的技术要求》附录B有不常见苛养菌和非苛养菌药敏试验折点，附图如下。
（五）持续改进守初心
折点设置完毕，还需要在日常工作中运转验证。对于一些CLSI无折点的药物，仪器却有传输结果，我们需要查看仪器里的折点来源进行核实验证。确定无折点的药物可要求厂家屏蔽，或者发报告时手工删除。因为有些药物可能以前有折点，现在没有，但仪器卡片的药物设置可能无法及时更新，但新版卡片一般会根据折点的变化来调整药物设置。报告单里还需要对折点的药敏方法及单位，参考标准，简写说明加以备注。我科微生物报告单经历了多次改革，在查漏补缺中持续改进，折点设置也在不断完善。
上图是我科一例金黄色葡萄球菌的药敏报告单
上图是我科一例大肠埃希菌的药敏报告单
折点设置看似是个单纯的体力活，其实是个琐碎的良心活。因为可以干，也可以不干，不影响结果传输，不影响报告阅读，但对于提升报告单的质量，完善微生物信息系统的设置，折点设置是否正确，是否能对照新版CLSI文件实时更新，报告单是否规范，都体现了微生物人的用心和情怀！笔者针对近期对折点设置的一些思考，希望能帮跟我一样研究折点设置的老师节约一点时间，希望我们的实验室信息系统在我们不懈的努力下越来越优化！
致谢（按照姓名拼音排序）：谨向王启老师（北京大学人民医院）、徐和平老师（厦门大学附属第一医院）、杨青老师（浙江大学附属第一医院检验科）、张利军老师（重庆医大二院）致敬！向所有日常努力的医务工作者致敬！
作者简介
张秋莹
湖北省随州市中心医院检验科，临床微生物室，副主任检验师；湖北省微生物学会分析微生物专业委员会青年委员；湖北医药学院第五临床学院检验系讲师、优秀教师；湖北医药学院第五临床学院医学检验系教研实验室秘书；随州市中心医院检验科质量监督员、临床微生物室副组长；随州市医学会心血管病学专业委员会委员；京港感染论坛直播精选栏目版主；主持和参与省市科研课题多项。
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作者｜张秋莹
审校｜王晓娟