鼻衄中医辩证论治 第二千六百三十九期
鼻衄，又称鼻出血，以鼻窍中出血为特征，引起鼻衄的原因很复杂，很多疾病均可出现鼻衄。鼻衄严重者可导致严重后果，如出血过多，就会出现贫血、虚脱，甚至死亡。
西医称本病为鼻出血，认为多与全身性疾病如急性传染病、血液病等和局部疾患如鼻部炎症、外伤、肿瘤及鼻中隔偏曲等有关。
本病发病与季节无明显关联，一年四季均可发病，但在冬春季节气候干燥时，更易发病。临床上以年龄较大儿童多见，婴幼儿少见。
早在《内经》中就将本病称之为衄、衄血、血溢鼻等。后世医家则称呼本病的名称较多，如《大明诸家本草》的鼻洪，《兰台轨范》称为鼻沥衄，《三指禅》称红汗等，现代统称为鼻衄。《小儿卫生总微论方·血溢论》对鼻衄的病因认为是血热气上所致；“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，自鼻出者为鼽衄。”后世《圣济总录》、《血证论》、《医彻》等又都对本证候的治疗提出精辟的见解。
现代对小儿鼻衄的研究，首先辨病弄清鼻衄是因全身疾病所致，还是由鼻腔局部病患所致。急则治其标，寻找出血点局部处理。中西医方法及治疗手段综合运用，取得了较好的临床疗效。
【病因病机】
一、病因
引起鼻衄的原因很多，归纳起来不外乎外感病因、内伤病因及不内外因3项。
l．外感六淫化火 小儿稚阴稚阳之体，外感诸邪，极易化火化热，热盛迫血妄行则引起衄血。《活幼口议》曰：“小儿伤寒后，……忽然鼻中出血，五七岁以上至大人亦有此证，为红汗，为不曾表解，其汗出血，故从鼻中出者自解。”《类证治裁》又云：“火迫致衄，有六淫之人，如风寒壅盛于经，火郁元极。”认为火迫致衄之火乃来自风寒壅盛。《血证论·鼻衄》亦谓：“秋冬阴气，本应收敛，若有燥火，伤其脉络，热气浮越，逼血上行，循经脉而于鼻。”若感受暑热之邪，则径伤脉络，如张景岳云：“暑毒伤人，多令人吐衄失血”。
2．内伤病因 内伤病因多为五志郁而化火，五脏功能失调或正气虚弱不能统摄血液。心主血，脾统血，肝藏血，肾藏精，肺主气，精血同源，气为血之帅，血为气之母。凡五脏功能失调，皆可致衄。积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心。
《类证治裁》指出思虑乃致衄内因，“其思伤心脾，惊悸不眠……此致衄内因也。”《幼幼集成·鼻病证治净亦曰：“鼻衄者，五脏积热所致，盖血随气行，得热而妄动，溢出于鼻。”
大病久病之后，正气虚弱，脾虚不能统摄，亦可导致鼻衄，正如《医学纲目·阴阳脏腑部净谓：“大病瘥后，小劳而鼻衄。”
3．不内外因 中毒、外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔偏曲等，均可导致鼻衄．
二、病理
1．病变脏腑在肺胃 鼻衄的病变脏腑，主要在肺胃。《血证论·鼻衄》云。“鼻为肺窍，鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉，内通于肺以司呼吸，乃清虚之道，与天地相通之门户。”故肺胃热盛，循经上迫，损伤阳络而致鼻衄。
2．病理因素为火热 鼻衄发病，尽管与正气虚弱及外伤、肿瘤、畸形等因素有关，但其最主要的致病因素为火热邪毒。无论是外感六淫化火，或五脏功能失调，五志郁而化火，皆导致肺胃火热之毒内炽，火热之邪循经上犯鼻窍，灼伤脉络，致血外溢而成鼻衄。可见火热邪毒为鼻衄发生的基本病理因素。
3．病机属性分虚实 鼻衄的不同证候，是由不同的病因引起．由于其不同的病因及患儿体质强弱的不同，其发病亦有虚证实证之分。若火热炽盛，上循肺窍，损伤络脉，血溢络脉之外则为实为实证；若久病大病之后，损伤正气，正气虚弱，脾虚不能摄血，致血从络脉溢出则为虚证。临床上实证日久亦可转变成虚证。
4．病情演变重阴阳 小儿乃稚阴稚阳之体，稚阴未充，稚阳未长。血为阴，鼻衄失血当首先使阴血不足，然气为血之帅，血为气之母，阴阳互根，长期鼻衄，可使机体阳气亦渐耗．若突然鼻衄出血不止，大量失血，则可导致气血阴阳暴脱，可使小儿濒临危境。
【诊断鉴别】
一、诊断要点
按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内鼻衄诊断依据。
1．以鼻腔出血为主要症状。一般发病较急，出血严重者可致休克。
2．气候干燥、恼怒、鼻部外伤等所致或诱发。
3．鼻腔检查有出血病灶。
4．尽可能作引起鼻衄疾病的有关实验室检查。
二、鉴别诊断
1．鼻异物 小儿由于戏弄豆、纸、小玩物等放入鼻腔，引起局部炎症或损伤而致出血。
2．全身性疾病所致鼻出血 血液病如原发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血及其它原因所致的严重贫血等引起的鼻出血，多伴有全身症状，不难鉴别。
【辩证施治】
一、证候辨别
1．辨出血情况 鼻衄出血量多，来势凶猛，血色鲜红者为实证；出血量少，血流缓慢，血色淡者为虚证。实证可以随着病情的发展而转变为虚证，有时亦可见虚实夹杂的证候。
2．辨气随血脱现象 小儿鼻衄反复发作，出血量多，见头晕，心慌，气短，汗出肢冷，面色苍白，虚烦不安者。可能是虚脱先兆，应加强病情观察，预防失血性休克的发生。
二、治疗原则
鼻衄属于急症，小儿鼻衄，出血不止者，在辨证治疗的同时，应迅速首先采用外治法局部止血。
鼻衄实证多为肺胃火盛或肝火上炎，血热妄行所致，应予泄火清热，疏其内燔之火。虚证多为阴血亏虚、虚火妄动或气虚不能摄血卜血液离经妄行，故当滋阴清火或补气摄血。虚实夹杂时，还应标本兼治。
鼻衄的治疗，在辨证论治内服治疗的同时，应注意局部的治疗。
［肺经热盛］鼻衄点滴渗出，血色鲜红，伴鼻塞、咳嗽，或鼻甲干枯，鼻腔灼热，或有发热，便秘，舌质偏红，脉数。本证多发生在冬春气候干燥之季，血色鲜红、咳嗽、鼻腔灼热等证候是本证的辨证要点。
［治法］清热降火，润肺，止血。
［方药］泻白散加味 组成：桑白皮、地骨皮、黄芩、牛膝、白茅根、茜草、仙鹤草、阿胶(烊化)、甘草等。热盛损伤肺阴者，可酌加白芍、沙参、麦冬；鼻塞咳嗽加菊花、马兜铃，热盛便秘者，加生石膏、知母、生大黄．
或用加减清衄汤治疗。
［胃火炽盛］鼻中出血量多，血色深红。身热，口渴，便秘，鼻腔粘膜充血，舌红苔黄，脉洪数或滑数。胃火炽盛鼻衄的出血特点是：出血深红，出血量多而难以自止，常伴见口渴、口臭、大便秘结、小便黄赤，舌苔黄腻糙厚。
［治法］清胃泻火止血
［方药］清胃散合调胃承气汤加减 组成：生大黄(后下)、玄明粉(冲服)、升麻、黄连、生地、丹皮、芦根、石斛、甘草等。临床运用时可酌加茜草、藕节、血余炭等。唇干口渴者加天花粉、麦冬、玉竹。若服药而血仍不止，血热衄涌者，可运用犀角地黄汤加减，用水牛角代替犀角，另加黄芩、栀子等。
［肝火上炎］ 鼻衄常起于恼怒之后，血色稍暗，量或多或少，头痛头晕，口苦咽干，胸胁苦满，舌红，苔黄，脉弦数。本证型的特点是伴有头痛、口苦咽干等肝火上亢的证候，且发病多与情绪波动有关。
［治法］清热泻火，柔肝止衄
［方药］龙胆泻肝汤加减 组成：龙胆草、黄芩、栀子、当归、泽泻、生地炭、车前子、白茅根、柴胡、茜草等。
［阴虚火旺］ 鼻衄量少，口干咽燥，兼有头昏耳鸣，腰酸痛，手足心发热，盗汗，舌红苔少，脉细数。鼻衄量少或点滴出血，伴有五心烦热，舌质红苔少或光为本证型的辨证要点。
［治法］滋阴降火止血
［方药］知柏地黄汤加减 组成：知母、黄柏、生地、山萸肉、茯苓、山药、丹皮、泽泻、茜草炭、牛膝等。
［脾不统血］鼻衄量少，渗渗而出，血色淡红，鼻粘膜色淡，面色不华，口淡不渴，神疲懒言，饮食量少，大便溏薄，舌淡，苔白，脉细数，常反复发作。出血量少，色淡，伴面色不华，大便溏薄等脾气虚弱见证为本证特点。
［治法］补脾摄血
［方药］归脾汤加减 组成：白术、茯神、黄芪、党参、酸枣仁、熟地、鸡血藤、茜草、侧柏叶等。
亦可用止衄归脾汤治疗．
本证若因出血不止，失血过多，而致气血阴阳俱脱者，当大补元气，育阴救阳，急用生脉散合参附龙牡救逆汤补气固脱。
【其它疗法】
一、中药成药
1．归脾丸 用于脾不统血证。
2．知柏地黄丸 用于阴虚火旺证。
二、单方验方
1．白茅根30g，水煎，加少许白糖，冷服．用于热证鼻衄．
2．仙鹤草、大蓟、小蓟、大青叶、桔梗、甘草、白茅根各8g，水煎2次，早晚空腹冷服。用于热证鼻衄。
三、药物外治
1．鼻腔内有小出血点、溃疡、血痂而无活动性出血的患儿，可在鼻粘膜涂少量黄连油膏，每日1．-~3次，以滋润粘膜，泻火止血．本法尤适用于胃火炽盛型鼻衄。
2．用血余炭、马勃、百草霜、三七粉、云南白药等具有止血作用的药末吹入鼻腔，用于出血量少的鼻衄患儿。
3．鼻衄出于鼻中隔者，用马勃(消毒)敷于出血处，如还止不住者，再用消毒的黄连膏纱条蘸百草霜散(百草霜80％，花蕊石1O％，禹余粮10％)填充出血鼻腔，如仍不止，较大儿,可采用后鼻孔填塞法。
4．大蒜捣烂，敷于足底涌泉穴．有引热下行的作用。用于反复鼻衄患者．
四、食疗方药
1．韭菜根鸡蛋 韭菜根120g，白糖30g，鸡蛋1枚。韭菜根与鸡蛋加水同煮至鸡蛋熟，去渣及蛋壳，调入白糖，顿服，日1次。功能散瘀止血，适用于鼻衄。
2．蒲翡粥 蒲翡15g，粳米100g。先煎蒲翡，去渣取汁，入米煮粥，空腹食。功能和血行血，止血。适用于鼻衄等各种出血症。
3．藕柏饮 生藕节500g，生侧柏叶lOOg。将二药洗净，同捣烂绞汁，加温开水服。分3—4次，1日服完。功能凉血化瘀止血．适用于实热衄血。
五、针灸疗法
1．体针 主穴：双侧少商穴。配穴：双侧合谷穴。强刺激，用泻法。采取速刺不留针法。针刺双侧少商时，应出少量血液。
2：指压法 医者以拇指甲，压迫患儿中指指端节靠近小指侧缘的端正穴，时间约2—3分钟，如出血不止，可稍延长到15分钟．如右鼻孔出血，可指压患儿左手，左出血，压右手，两侧出血，压两手。
3．火柴灸 取火柴1根，点燃，吹熄后迅速将红色着火的火柴头按在少商穴上约2秒钟．左鼻孔出血烧左手，右鼻孔出血烧右手，两鼻孔同时出血者，烧双手少商穴。
六、西医疗法
除出血时给予急症处理外，积极寻找引起鼻出血的病因，进行病因治疗。发生急性鼻衄时，应采取以下处理措施．
1．安慰病儿，防止情绪紧张。用口呼吸，以免将流入口中的血液咽下，引起呕吐。
2．用含1％盐酸麻黄素溶液或工；1000肾上腺素溶液的棉条或明胶海绵，填入患侧鼻腔内，并以手指在两侧鼻翼处压向中隔前下方，数分钟后，常可止血。
3．如出血量多，而且出血部位一时难以确定者，可用碘仿纱条或凡士林纱条作前鼻孔填塞，压迫止血。经上述方法仍未止血者，可考虑施行后鼻孔填塞法进行止血。
4．对于出血量较多的患儿，应测量血压，并作血常规检查，必要时给予补液、输血，防止休克。也可酌情用安络血、止血敏等止血药物。
【预防保健】
一、预防
1．纠正小儿挖鼻的不良习惯，防止损伤鼻腔的粘膜．
2．气候干燥季节，应常戴口罩，以保持鼻腔的湿润，或在小儿鼻中隔粘膜常涂少量黄连油膏，以滋润粘膜。
3．在气温变化较大的季节或小儿患感冒等疾病时，禁食辛辣燥热刺激性食物。哺乳婴儿时，乳母同样忌口，较大儿童应多吃水果，尤其是莲藕，有止衄的作用。
二、护理
1．稳定患儿情绪，因为烦躁和紧张皆易加重鼻衄的发作。
2．在炎热夏季，患儿不宜怀抱，应半卧位于阴凉的地方，既有利于止血，又便利于医务人员检查。
3．观察患儿出血是否停止时，应特别注意有无鼻血流向咽部。
4．鼻腔用药或填塞之后，要防止患儿掏挖。
【各家论述】
《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”
《幼幼集成·鼻病证治》，“鼻衄者，五脏积热所致，盖血随气行，得热而妄动，溢出于鼻。”
《血证论·鼻衄》：“秋冬阴气，本应收敛，若有燥火，伤其脉络。热气浮越，逼血上行，循经脉血于鼻。”
《圣济总录·鼻衄门》：“今之治衄蠛者，专于治衄，不知血之行留，气之为本，犹海水潮汐，阴阳之气使然也。明夫经络逆顺，则血与气俱流通而无妄行之患矣。”
【现代研究】
一、药效学研究
参照卫生部药政局《新药(西药)临床前研究指导原则汇编》之药理学止血药章及中药新药研究指南(药学、药理学、毒理学)》有关章节内容，研究治疗鼻衄用药主要应做以下药效学研究。
1．出凝血试验、凝血酶原时间、纤溶酶活性试验等 出血时间可用小鼠断尾法，凝血时间测定可用玻管法。孙升云氏应用血得安合剂治疗小儿原发性血小板减少性紫癜有效，运用小鼠测定血得安合剂时正常小鼠的出凝血时间影响时，证实血得安合剂高、中剂量组可明显缩短小鼠凝血时间，高、中、低剂量组均可明显缩短小鼠尾出血时间，阳性对照药一云南白药亦有相同作用。
2．纤维蛋白原测定法 取给药家兔药前和药后不同时间的血浆，用不同稀释度血浆测定其凝血酶时间。
3．对血小板的影响 用于治疗血小板减少症药物。
①血小板计数试验 可用大鼠或家兔，测定用药前后血小板数。
②血小板聚集试验 可用大鼠或家兔，制备富含血小板血浆(PRP)及贫血小板血浆(PPP)，观察受试药物对血小板聚集的影响。
4．局部外用药物应测定药物对血管收缩的影响。杨学爽氏研究大黄止血灵对血管的影响，实验结果表明，其对家兔离体主动脉条有明显的收缩作用。平均收缩张力为75.60mg。发生先收缩、后舒张，有类似于去甲肾上腺素收缩血管的作用。
5．抗炎试验 应选择急性或慢性炎症模型，进行各一项试验。
二、临床研究
鼻衄的中医药治疗积累了丰富的经验，在辨证论治与辨病论治相结合方面取得了一定的进展，获得了较好的临床疗效。
1．内治法 在内治法方面，通过服用经方或自拟方或单味中药，均取得满意的疗效。杨学爽氏等用大黄、黄芩、黄连、生地、丹皮制成散剂胶囊即大黄止血灵胶囊，每粒胶囊0.25g，口服。轻型1．25g，每日2次，中型1．25g，每日3次，重型1.25g，每日4次，儿童酌减。本组病例均采用单一大黄止血灵治疗，不服用其它任何中西药止血药物。结果：200例中显效140例，有效33例，进步16例，无效1l例，总有效率为94.5％。
(2，梁兵等采田自拟白虎止衄汤(主要药物组成为生石膏、知母、粳米、炒荆芥、地骨皮、桑白皮、白茅根、藕节、生地、丹皮、白及、炒黄芩、炒栀子、生甘草等)治疗肺胃实热型鼻衄150例，仅外涂适量金霉素眼膏以助创面恢复，结果痊愈率达到100％。李凡成氏应用自拟桑白皮饮治疗鼻衄64例，其药物组成为：桑白皮、生地、白茅根、赤芍、丹皮、地骨皮、黄芩、木通、甘草各6g。每日l剂，分两次服，4—5剂为1疗程．结果痊愈53例，显效1l例。黄伏顺氏运用《医林一介》中的清络柔肝方(药物组成为丝瓜皮、生黄芪、白芍、荷叶、侧柏叶、炒栀子)治疗小儿鼻衄26例，全部获愈，1年后追访13例，仅2例复发，仍用原方治愈。陈汝成氏应用由仙鹤草、山栀炭、生地、丹皮、茜草、牛膝组成的止衄汤治疗鼻衄50例，总有效率达96％。
(6)罗婷氏应用清燥救肺汤加减(方药为阿胶、杏仁、炙杷叶、茜草、黑芝麻、生石膏、茅根、党参、桑叶、麦冬、藕节炭等)治疗鼻衄24例，3日为1个疗程，服药期间忌食辛辣。结果3日血全止，大多数经2个疗程。燥热伤肺型13例，治愈lO例，有效3例；肺胃郁热型6例，治愈4例，有效2例；风热犯肺型5例，治愈4例，有效1例。
刘庆春氏以鼻衄饮水煎代茶饮治疗鼻衄。药物组成为：大黄、牛膝、黄芩、丹皮、茜草、生地、生栀子、鲜藕节、侧柏炭、鲜小蓟、鲜茅根、生甘草等。效果良好。亦有医师以单味中药治疗鼻衄。如霍锡坚等运用独藕汤治疗鼻衄，以干藕节125g(小儿酌减)，随证加减，每日1剂，用瓦罐加水至3000ml，一次煎好，放于凉处，随服冷饮。局部出血以o.9％生理盐水棉球塞鼻止血。治疗80例，痊愈50例，有效22例，无效8例。黄建华等取金不换自行枯萎的叶和茎，洗净用开水冲泡，放少量白糖，似泡茶样泡服多次。用量据出血量而定。经治62例，痊愈18例，显效41例，无效3例。
2．外治法 外治法治疗鼻衄研究颇多，有外用油剂、膏剂、药液于鼻衄局部，有以组织坏死剂注射于出血局部，亦有以药物外敷穴位以治疗鼻衄的方法．
王道俊等应用桃花散(组成及制法为白石灰240g，生大黄45g。先将石灰用水泼成末，与大黄入铁锅同炒，以石灰变成桃红色为度，去大黄，将石灰碾成细末，瓶装备用)，同时取消毒棉球一只，蘸满桃花散，塞于出血区，每日1—2次。共治疗54例，结果痊愈48例，显效4例，无效2例，总有效率96。3％。段安明等用复方五倍子麻辛液治疗鼻中隔粘膜出血患者42例。其药物制备及治疗方法是：五倍子、诃子、明矾、白及、麻黄各lOOg，细辛50g，加水500ml，蒸煎至lOOml。治疗结果：喷洒1次止血32例，2次止血7例，3例为搏动性出血，3次无效。
总有效率为92．9％，尹文艳用由紫草、黄连加凡士林软膏组成的紫连膏治疗鼻出血，病情较轻、出血不多者，可用棉莶蘸紫连膏直接涂于局部，反复出血者，可在明胶海绵上涂以均匀厚度的紫连膏置于创面，再用棉球塞住，2天贴敷1次，3一10天为1个疗程，共治疗45例，平均治疗7天，全部治愈。
李宏等采用复方枯痔液局部注射治疗鼻衄，用l％丁卡因加l；1000肾上腺素棉片表面麻醉，取复方枯痔液0.1—0.3ml作粘膜下注射，用药量以皮丘大小超过病变范围lmm为度。
注射毕以麻黄素棉片置于针眼处l小时，然后以复方薄荷油滴鼻，1日3次，连用数日。如两侧鼻出血，另一侧应在5日后用同法治疗。杨树成报道用大蒜外敷涌泉穴治疗鼻衄不止有效。
姚大鹏，一九六零年生，号诗坛一怪，四川大学成人教肓中医专业毕业，现高级中医师，高级针灸师，中诗论坛新诗研究版编辑，中国流派网诗歌论坛原创版编辑，全球生态诗刊公众号主编。一生经历坎坷,无职业和固定收入,靠几十年勤奋自学传统中医理论, 创建了残疾人家园中医药论坛, 实践了古人的徒步吟诗写诗新疗法的医治效果, 先后徒步行走西藏墨脫县, 5万里海岸线, 红军2万5千里长征路, 万里长江生态环保路, 万里黄河生态环保路,徒步20年问先后走过大半个中国的2千多个城镇 ，徒步诗疗总路程11万6千多公里，同时创建了生态环保论坛, 沿途诗写随笔近万首,发表千首,不仅治好了自已的精神病, 还治好了我被医院确诊回家等死的肺癌和乙肝病，同时自学获得多所大学毕业学历。具有针炙推拿，中医药理疗，诗文创作，书画篆刻，艺术摄影等多方面的技能，特别是多年来对诗歌创作与心理喑示及催眠疗法有独特的理解和建树。全球生态环保副刊总编，作品获中国民间文艺家协会第九届文艺山花入围奖和中国作协魯迅文学荣誉奖, 现为中英艺术基金会艺术顾问，英国皇家艺术研究院院士，客座教授，荣誉艺术博士。中国民间文艺家协会会员，中国心理学会会员，中华中医药学会会员，理事，中国作家协会报告文学学会会员，中国散文学会会员，中国诗歌学会会员，江苏省书法家协会会员，当代诗坛一怪，民间著名诗人，简介被选入多种《中英美世界名人录》。数十次参加省市全国艺术博览会，北京等地举办个人根艺盆景展，并多次参加全国书画大展，作品被中国文物古建筑基金会，国家奥运委员会，中国紧急救援民政部，中国儿童少年基金会，抗震救灾活动等义卖捐献，中国艺术家杂志，大众科技报，北京晚报，人民日报，等多家媒体和艺术馆，中央党校等多家收藏，以刻人物佛像为主。被国内多诸多名流艺术馆收藏,受到过北京市市委书记刘琪和省市主要领导人的接见。
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如：中医辩证论治
文/某某
正文
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