剂量上稍微调整,原来以升为主的方子,可以变成以降为主的方子
这是一个以胸闷憋气为主症而住院的病人。患者,男,中等身材,六十多岁,属于筋骨体质型的,肌肉还算充实,面色暗黄,油光不明显,神情焦虑烦躁,主诉是胸闷憋气,烦躁,头痛,已经有一年多了,没有明显胸痛。
患者一年前曾因车祸导致颅脑外伤,随后出现头痛,胸闷憋气,于天坛医院就诊查头颅CT考虑颅内出血,给予开颅手术后症状一度好转。近期症状再次发作频繁,头痛欲裂,严重时以头撞墙来缓解症状。查房时说的最多就是头痛,还有阵发汗出,大便一日三到四次,有排不尽感,夜尿频,睡眠差,口稍苦,口干不明显,自觉乏力气短,纳尚可,舌黯红,苔薄黄,脉弦。
这个病人给我第一印象,感觉是柴胡龙骨牡蛎汤证,胸满,心慌,失眠,口苦,夜尿频,加上那种筋骨型体质,这些都提示柴胡龙骨牡蛎汤证。进一步腹诊,如我所料两胁部还真探查到胸胁苦满,两下腹部有明显的压痛感,结合患者病史,考虑存在瘀血。于是处方为柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸,遵黄煌老师的经验同时合用了栀子厚朴汤。
三剂药之后,患者症状依然,没有多少改善。甚至我早上刚到办公室,还没去查房的时候,患者就堵到门口一脸愁苦,左手捂住脑袋,一边快速地说:“匡大夫,赶紧救救我吧,我难受得不行了,早上我都想跳楼了,头痛,气不够用,你快点吧,快点吧!”
我安抚了病人一下,让他回病房,答应一会就去查看他。我想啊,怎么会这样呢,难道药物剂量不够吗?按说我之前用柴胡龙骨牡蛎汤的患者,三剂药下去,效果都还不错,怎么也不会加重啊!前两天还没烦躁成这样。再次腹诊还是跟原来一样,两个腹直肌紧紧的,胸胁苦满,双下腹压痛明显,特别是左下腹,舌脉也没有变化。还是阵发头痛,阵发汗出,阵发烦躁加重。
忽然灵光一闪,原来都在阵发上,而且发作的时候,整个气机都是往上逆的,虽然柴胡龙骨牡蛎汤中有龙骨、牡蛎、磁石(代替铅丹)镇逆的药物,还有桂枝平冲降逆,茯苓主胸胁逆气,以及大黄通腑的帮助,但柴胡龙骨牡蛎汤主方是从小柴胡汤去甘草而来,显然升提的作用还是不可忽视的。我想目前最主要的是右路气机不降,虽然在一定程度上存在左路不升的病机在其中,但是之前的处方,柴胡的用量较大,而降逆的药量相对不够,因此症状没有好转,反而感觉加重了。考虑到患者已经达到这种“如狂”的状态(说是要准备跳楼),我想瘀血化热良久,热扰神明,恐怕得用桃核承气汤才能解决了。一问患者大便还是每天三四次,有排不尽感,加上潮热汗出,选用柴胡龙骨牡蛎汤合桃仁承气汤,去掉了党参,柴胡,生大黄,芒硝。
药后,患者情绪稳定了下来。第三天患者一早欣喜地跟我说:“匡大夫我好多了,头部疼了,胸也不闷了,早上大便的时候排出几个硬疙瘩,你看看这是什么。”说完把用卫生纸包好的东西打开给我看,四块黑黑的小拇指那么大小的东西,患者边说还边给捏捏,居然还挺硬,捏不碎的。
我说:“那就是血瘀块,现在好了,排出来了,再吃几剂药调理调理就好了。”
患者还捏着,疑惑地问我,“大夫,你说是不是我脑子里的血块给排出来了,上次他们把瘀血一边给我抽了,还有一边说是等慢慢吸收,吸收啥啊,那片子还在那呢,最近门诊刚照的,还那样。”
我应允道:“应该是吧,你再吃几剂药巩固巩固,到时候去查查。”
“那我是不是可以出院了,回去吃点药,我得赶紧去复查复查。”
患者还真是个急性子,这就要求出院,于是我又给开了几剂柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸,少加了一点芒硝。临走的时候还嘱咐患者,如果出现腹泻,就别吃了,回来我再给你调调。后来也没见他回来,也不知道那颅脑的血这个病人,刚开始我处方柴胡龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸,没有取效,反瘀真给排出来了没有。
而有加重的趋势,后来我调整了药量,合用了桃核承气汤,症状很快好转了。我认识到原来古人说的“剂量是不传之秘”是真的啊!剂量上稍微调整下,升降就可以颠倒过来,原来以升为主的方子,可以变成以降为主的方子。
那么怎么打开这个不传之秘呢?
我想还是在开完处方之后,再次查看方子的升降出入,是否符合病机的升降出入,重新调整药物的剂量,当然疗效也进一步提高了。