一例醒后卒中？难以推翻的误诊！

*仅供医学专业人士阅读参考

一例“醒后卒中？”引发的思考。

醒后卒中（wake-up stroke，WUS）是近年来缺血性脑血管病的研究热点。WUS尚无明确定义，但多数文献倾向于把入睡前无明显异常而起床后发现神经功能缺损症状的发病类型列为WUS。其患病率因研究的不同而异，约占全部卒中病例的15％-30％。今天分享给大家的这份病例，与平时我们常见的醒后卒中有点不一样，下面我们来看看它的逆转剧情吧。

病例介绍

患者夏某，男性，80岁，主因“发现意识不清1.5小时”入院。患者于2020年8月21日晨起6时左右在家中看电视，一切表现正常，随后进卧室休息，上午8时左右家人呼唤患者无应答，发现患者躺在床上，意识不清，伴有呼吸深慢，四肢瘫软，无发热、抽搐。家属急将患者送入我院，于上午8时40分到达我院急诊，急诊医生行头CT等相关检查后于9时10分左右以“醒后卒中？”收入我院综合病房，患者自发病以来，精神状态差，未进食，无二便失禁。既往吸烟40余年，1包/天。肺心病病史多年。

查体：体温36.5℃，脉搏139次/分，呼吸30次/分，血压127/70 mmHg，体重70kg。浅昏迷，平车推入病房，查体不合作，双肺呼吸音清，右肺底可闻及湿啰音。心率166次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体：浅昏迷状态，高级皮层功能检查无法完成，颅神经：双侧瞳孔等大，D=2.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，面纹对称，余颅神经查体不合作。四肢肌力无法测量，根据患者不自主运动评估，左侧肢体肌力2-3级，右侧肢体肌力3-4级，肌张力检查不配合，共济失调检查无法完成，深、浅感觉，复合觉查体不合作，右侧腱反射活跃，右侧病理反射阳性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为27分（意识水平3分+提问2分+指令2分+肢体肌力12分+感觉2分+语言2分+构音2分+忽视2分），格拉斯哥昏迷评分（GCS）得分为5分（睁眼1分+言语1分+刺痛时肢体屈曲3分）。

辅助检查：头CT示多发性脑梗死。心电图及监护提示心房纤颤。随机血糖为8.0mmol/L。

入院前头颅CT

图1：双侧半球多发腔隙性脑梗塞，椎基底动脉硬化。

随后的血常规，凝血及生化回报：中性细胞百分数76.7%，淋巴细胞百分数18.5%，平均血小板体积8.8fL，超敏C反应蛋白＞5.0mg/L，D-二聚体1.79mg/L。肌红蛋白25.99ng/mL，肌酸激酶同工酶＜3.00ng/mL，血糖9.09mmol/L，载脂蛋白A 1.99g/L，载脂蛋白B 0.54g/L，钾离子3.29mmol/L，钠离子135.5mmol/L，同型半胱氨酸19.0umol/L。

定位、定性分析：

定位诊断：患者意识障碍，定位广泛皮层或脑干上行网状激活系统，右侧瞳孔对光反射迟钝，定位光反射通路、动眼神经可能，四肢肌力均有不自主运动，右侧力弱明显，右侧病理征阳性，定位左侧锥体束，初步综合定位脑干。

定性诊断：患者老年男性，急性起病，既往肺心病病史，长期吸烟史，入院后心电监护提示房颤，存在多个脑血管病高危因素，头CT排除出血及占位，首先需考虑急性缺血性脑血管病-基底动脉尖综合征（TOBS），心源性栓塞机制可能，其次需排除感染、中毒、代谢紊乱等可能。

诊疗经过：由于是疫情期间，患者由急诊入住过渡病房，2020年8月20日9时20分过渡病房医生请神经内科会诊，询问既往史及服药史无特殊，初步诊断急性脑梗死，并于9时25分给予阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗，患者体重70kg，按0.9mg/kg计算，注射总量为63mg，首剂6.3mg静注，其余一小时内静点完毕。溶栓后1小时，患者意识逐渐转清，言语欠清，高级皮层功能检查迟缓，但可配合，颅神经查体：双侧瞳孔直径3.0，反射恢复正常，余颅神经查体无异常。四肢肌力基本恢复正常，双侧深、浅感觉，复合觉查体无异常，腹壁反射正常，右侧腱反射活跃，右侧病理反射阳性，NIHSS评分2分（意识水平提问1分+构音1分），GCS：15分，改良Rankin量表（mRS）：1分。溶栓后3小时，患者意识清，言语流利，对答切题，颅神经查体无异常，四肢肌力肌张力正常，双侧肢体深浅感觉，复合觉无异常，右侧病理反射阳性。NIHSS评分0分，GCS：15分，mRS：0分。

2020-08-21 15：00

图2：复查头部CT与入院时头部CT比较未见变化。

入院后第二日复查头MR

图3：DWI未见新发梗死，颅内大血管未见明显狭窄。

病因追溯：患者入院时查体发现双侧瞳孔变小，带着疑问，特意询问患者家属是否有口服安眠药精神类药物史，患者家属回答很明确没有。由于患者家属是我院内分泌科医生，所以尽可能简单沟通溶栓的事宜并且快速用药。入院后第二天，再次询问患者本人时，患者自诉当日清晨6时左右起床后，与老伴吵架，自己回卧室后，越想越生气，随即拿出老伴平日口服的氯氮平片，一次性口服50mg，病因也就由此揭秘。

患者最终诊断：卒中模拟病（stroke mimic，SM）；氯氮平中毒。

病例讨论与分析

1、脑卒中模拟病SM的定义、常见病因、应对方式

定义：SM是指一大类在疾病的发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中，而经详细的病史询问､检查､评估及随访后，最后证实患者并非是脑卒中的一类疾病｡

常见病因包括：癫痫、偏瘫型偏头痛、急性脱髓鞘疾病、脑部肿瘤、梅尼埃病等眩晕疾病、晕厥、其他系统性疾病如代谢紊乱、感染、药物滥用，身心疾病等。

应对方式：一旦SM被识别，则应该针对病因治疗，但如果急诊诊疗中存在不能鉴别是否为卒中所致的神经功能缺损，如头MRI不可用的时候，若处于时间窗内医生应积极给予rt-PA溶栓治疗，特别是怀疑后循环卒中的时候。

本例病人是一例比较少见的精神类药物滥用所致的SM，临床上需要我们在问诊时，对查体过程中的存在的疑问和倾向诊断尽可能的仔细甄别。

2、SM患者溶栓的安全性评估

本例患者老年男性，急性起病，既往合并有肺心病病史，但并无高血压、糖尿病等高危的脑血管病高危因素，结合入院时查体的疑问，曾经让会诊医生有过迟疑，但入院后心电监护及心电图提示房颤，不得不使我们提高了警惕，大大增加了以栓塞机制常见的后循环卒中可能性，同时对于起初怀疑的服用药物所致SM，患者家属当时给予了明确否认，导致我们起初对急性缺血性卒中的诊断更加确信，在给予了积极的溶栓治疗后，患者症状逐渐恢复，使临床医生更倾向于诊断为急性缺血性卒中。

目前只有数例关于SM患者溶栓后发生症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的报道，多数研究均未发现SM溶栓后发生sICH等严重并发症的病例。但有学者指出，回顾性的研究中，对于已经接受溶栓治疗的患者，医生会倾向于诊断为急性缺血性卒中，造成偏倚。尤其是对于溶栓后出现并发症导致症状恶化的患者，医生更难以推翻其急性缺血性卒中的诊断。所以，实际临床工作中SM溶栓后颅内出血的风险可能高于这些研究数据。

NINDS研究中NIHSS评分0-5分的小卒中sICH发生率为2％，推测短暂性脑缺血发作（TIA）患者及SM患者的出血风险应更低。目前尚缺乏偏头痛、癫痫等患者静脉溶栓后颅内出血风险的研究数据。而急性肺栓塞患者溶栓治疗后未发现有颅内出血，急性心肌梗死患者溶栓后颅内出血的风险约为1％。

有学者推测，对于颅内同样无缺血性损伤的SM患者，其溶栓后颅内出血的风险应与此相当。2013年Zinkstok等进行的一项多中心研究包括5581例溶栓患者，是目前关于SM溶栓治疗安全性规模最大的研究。其SM患者发生sICH的风险为1.0％，与之前学者所推测相符。研究中共确诊SM 100例，依据症状性颅内出血的ECASS-II标准发生sICH1例（1％）；依据NINDS标准发生sICH2例（2％）。2例均为老年男性癫痫患者，其3个月预后良好。

无论采用ECASS-II标准还是NINDS标准，SM溶栓后发生sICH的风险均明显低于卒中患者。

3、氯氮平中毒临床表现及处理

由于氯氮平对难治性精神分裂症的疗效确切，且锥体外系反应较少，因此深受临床医生青睐。

然而，由于自杀、误服等原因，急性氯氮平中毒也时有发生。氯氮平对单胺类递质、谷氨酸能、γ-氨基丁酸能、胆碱能多条通路均有作用，因此氯氮平急性中毒时临床表现突出而丰富，中毒后可引起多系统损害，以神经系统、呼吸系统、心血管系统为主，死亡率约10%～12%。

根据药品说明书的提示，氯氮平片口服吸收快而完全，食物对其吸收速率和程度无影响，吸收后迅速广泛分布到各组织，生物利用度个体差异较大，平均约50%～60%，有肝脏首过效应。服药后3.2小时（1～4小时）达血浆峰浓度，消除半衰期（t1/2β）平均9小时（3.6～14.3小时），表观分布容积（Vd）4.04～13.78L/kg，组织结合率高。经肝脏代谢，80%以代谢物形式出现在尿和粪中，主要代谢产物有N-去甲基氯氮平、氯氮平的N-氧化物等。

中毒后的处理主要是建立和维持呼吸道通畅，及时催吐和洗胃，对症支持治疗外，条件允许时，应尽早行血液灌流治疗，在积极治疗的同事持续监测生命体征与脏器功能，争取较好的转归。

本例患者表现有昏迷，房颤，呼吸衰竭等表现，符合氯氮平片急性中毒的表现。由于本例患者为首次服用氯氮平片，剂量不大，虽然未给予及时洗胃、导泻、血液灌流等治疗，但并未导致严重后果，预后良好。

参考资料：

[1]李光硕，毕国荣.醒后卒中的临床特征、影像学特征和发病机制[J].国际脑血管病杂志，2018，26（11）：838-846.

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[4]孙亚麒，王子扬，王育梅（河北医科大学第一医院，河北医科大学精神卫生研究所）一文读懂：氯氮平中毒|临床必备2019-08-13

[5]Zinkstok S.M.，Engelter S.T.，Gensicke H.，et al.Safety of thrombolysis in stroke mimics：Results from a multicenter cohort study[J].Stroke：A Journal of Cerebral Circulation，2013，44（4）.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：黄明雷 绥芬河市人民医院神经内科

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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