成人胼胝体缺失1例报道及文献复习
胼胝体作为大脑半球间主要的交流通道，约由2亿个轴突所组成，用于协调两侧半球之间语言、认知、运动和相互作用。临床加深对胼胝体功能的认知，有利于更好地研究大脑半球之间的信息传递和功能连接。胼胝体缺失（agenesis of the corpus callosum,ACC）是胎儿中枢神经系统发育异常的一种表现，并且常会合并其他发育异常，症状较轻患儿常智力下降并在复杂情绪或社会认知上存在缺陷，病情严重患儿会出现神经运动缺陷及严重智力障碍。ACC患者将对家庭和社会产生相应的疾病负担。通过产前筛查可诊断ACC，孕妇大多选取终止ACC胎儿妊娠，因此临床上成人ACC病病较为罕见。本文通过报告1例成人ACC的临床表现，并结合胼胝体功能和外科胼胝体切除手术之间相关文献，旨在提升临床对ACC疾病和大脑半球连接功能的认识，现将具体内容报道如下。
1 病例资料
患者女，30岁，因“反复发作性左侧肢体抽搐20余年，加重2 d”2019年12月22日入院。患者家属（母亲）代诉患者20余年前无明显诱因出现反复左侧肢体抽搐、强直，口角向左侧歪斜、双眼向左侧凝视，呈发作性，每次发作约1～2 min后自行缓解，每隔几个月发作1次，发作时无意识障碍、口吐白沫、大小便失禁，无头晕头疼、视物模糊，无肢体麻木、饮水呛咳，多次在当地医院诊断为癫痫，予以丙戊酸钠治疗后症状好转，服药不规律。2 d前患者症状加重，发作频率增加，每日发作约20次，予以药物治疗后仍反复发作。既往否认高血压、心脏病史、糖尿病史，否认手术、外伤史。生活规律，不吸烟、不喝酒。初潮14岁，每次月经5 d，周期30 d。家庭成员身体健康，未患有与患者类似疾病者，否认家族性、遗传性病史。
查体：体温36.7°C、脉搏104次/min、呼吸21次/min、血压124/63 mm Hg，神清，对答切题，查体合作。记忆力、理解判断力及定向力均正常。双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，无复视及眼震。四肢肌张力正常，左侧肌力4级，右侧肌力5级，双侧指鼻试验及跟膝胫试验、闭目难立征检查不能配合。四肢腱反射正常，病理反射未引出，四肢触痛觉正常对称。相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂组合、凝血功能未见异常；心电图正常，胸片未见明显异常。视频脑电图示：癫痫发作时右侧额部起始的双侧高波幅棘慢复合波。头颅MRI示：双侧侧脑室扩大，向外侧分离，胼胝体缺如，双侧额顶叶白质体积缩小，脑实质内未见异常信号，脑灰白质分界清；第三脑室明显上抬，未见透明隔间腔形成，第四脑室，中脑导水管未见异常（图1）。根据患者临床体征因肢体局部强直性收缩而导致左侧肢体姿势异常，且临床表现发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点，以及辅助检查脑电图提示在癫痫发作时的棘慢复合波和MRI提示ACC，从而诊断为继发性癫痫、胼胝体缺如。
治疗方案：给予心电监护、中心吸氧，保持呼吸道通畅，停用丙戊酸钠片（厂家：山东方明药业集团股份有限公司；批准文号：国药准字H37022627；规格：0.2 g），改用口服卡马西平片（厂家：江苏鹏鹞药业有限公司；批准文号：国药准字H32021018；规格：0.1 g)100 mg/次，2次/d，合用静脉泵入地西泮注射液（厂家：天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H12020957；规格：2 m L∶10 mg）控制发作，治疗2 d后患者停止癫痫发作后停用地西泮。继续服用卡马西平8 d未见癫痫发作后好转出院。患者出院9个月后进行电话随访，患者癫痫症状较入院时好转，癫痫仍有发作，但是发作频率和发作时间明显减少，仅有3次癫痫发作，每次持续时间均在半分钟以内。
2 讨论
胼胝体位于大脑半球纵裂的底部，总长7～8 cm，由嘴、膝、体、压等4部分组成。胼胝体是人体两侧大脑半球最大的连接结构，使大脑在功能上成为一个整体，参与大脑半球之间的信息整合[1]，并且对于人体的复杂行为的协调中起着重要作用[2]。
ACC是胎儿中枢神经系统的先天性发育异常的一种，可按照ACC的程度分为完全型和部分型，完全型是胼胝体的所有解剖结构的缺失，部分型胼胝体仅缺失部分结构仍有保留。按照是否有其他结构异常或者遗传异常又可分为单纯型和复杂型[3]，单纯型目前被认定为仅存在ACC，且无其他异常，反之则为复杂型[4]。
ACC的病因目前尚未完全明确，现已经知道病因分别为遗传性因素、先天性代谢紊乱、染色体异常和外界因素，但大部分ACC患者病因为遗传性因素[5]。先天性ACC的胎儿不同临床类型的预后具有差异[6]，但是相比较正常胎儿均存在一定的缺陷，因此加强产前检查，对于提高优生优育具有重要意义。
目前国内对于胎儿胼胝体发育不全的文献较多，但关于成人胼胝体发育不全的文献较为罕见，与大部分孕妇在诊断为ACC后会选择终止妊娠和ACC胎儿的存活率低有关。孕妇可通过产前超声和MRI的直接征象和间接征象来诊断ACC。(1)直接征象：矢状面上颅内胼胝体所在位置的薄带状低回声区消失，或冠状面上侧脑室前角间的低回声区消失。(2)间接征象：水平面上透明隔缺失，脑室异常，大脑半球间裂隙增宽；矢状面上胼周动脉的异常走形，半球内侧面脑沟的放射状分布[7]。本例患者通过临床发作性、短暂性、重复性和刻板性的症状和视频脑电图检查中发现在癫痫发作时有高波幅棘慢复合波诊断为继发性癫痫，ACC通过MRI确诊，在MRI图像上可以看到明显的ACC直接和间接征象。在国内的相关报道中，成人ACC存在智力低下、神经发育迟缓、难治性癫痫等表现，但是不同患者的临床表现具有一定的差异[8]。
在临床表现上，本例患者家族中无类似症状，为散发病例，临床上除癫痫发作和交流迟缓外，并没有其他感觉和运动方面的障碍。对于此类先天性ACC患者，因为先天解剖结构异常而出现临床症状在治疗上主要是予以对症治疗，本例患者临床表现因癫痫加重为主，因此给予抗癫痫药物治疗和定期随访。
胼胝体作为连接两侧大脑半球的主要连接通道，除了先天性ACC导致连接功能受损外，人为的阻断胼胝体连接途径的方法就是胼胝体切开术，这是治疗药物难治性癫痫的姑息手术，胼胝体切离可以隔绝大脑半球之间的联系，将癫痫的放电病灶局限在一侧大脑半球，从而阻断两侧大脑半球的同步放电，提高癫痫放电的阈值，最终减少甚至终止癫痫的发作[9]。研究发现，行一期胼胝体全节段切开术并不会发生严重并发症，手术的切开范围和临床预后呈正相关，甚至对于儿童患者行一期胼胝体全切开的效果优于部分切开和分期手术[10,11,12]，且儿童胼胝体全节段切开的术后并发症少于胼胝体前2/3切开术[13]。结合先天性ACC患者和胼胝体切开术患者的临床表现进一步探讨大脑半球之间的连接通道。胼胝体有2亿个的轴突，是大脑半球主要连通通道，其他的端脑连接通道包括大脑前联合和海马联合[14]，而皮层下联合包括松果体、四叠体、丘脑、后联合[15]。当胼胝体被手术切除或者先天性缺失时，按照解剖结构预期，两个大脑半球的之间将缺乏信息交流，因此两个大脑半球之间相互协调就会减少而独立性将会增加，但是事实上却存在差异，特别是对于ACC患者，在研究案例中部分患者两侧大脑半球信息交流受损，另外部分患者并没有出现信息交流受损的情况[16]。
国际上目前认为是ACC后大脑的适应性发育，特别是大脑皮层下结构可能是两侧大脑半球交流的替代途径，所以先天性ACC患者对比胼胝体切开术患者，因胼胝体功能受损出现的并发症较少[17]。儿童对比成人患者胼胝体切开术后的效果好，也是考虑儿童的神经可塑性高于成人，导致大脑皮层下联合的神经通路增强所致[18]。本例患者从视频脑电图提示从右侧额部起始的癫痫放电灶异常放电导致全脑出现高波幅棘慢复合波，查MRI提示患者解剖结构上只存在ACC并没有合并其他颅内或颅外的发育异常。根据临床表现和检查，诊断患者继发性癫痫由先天性ACC引起，难以明确癫痫病灶，且药物控制癫痫效果良好，无手术指征。同时大脑半球之间连接的替代途径存在，使两侧大脑半球的信息功能得到整合，临床上并没有表现出其他严重的神经感觉、运动、智力方面的缺陷，予以癫痫对症治疗后，患者癫痫好转。
综上所述，胼胝体作为人体最大的连接结构，可协调整合两侧大脑半球之间的功能。先天性ACC常会导致具有差异的临床症状，造成这种差异的原因和替代途径如皮层下联合功能高低有关。本文对ACC患者给予对症治疗和定期随访为主的治疗方案，继续对皮层下联合功能进行研究，这对临床ACC的治疗具有一定指导意义。
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文献出处：向庭,王文波.成人胼胝体缺失1例报道及文献复习[J].临床医学研究与实践,2021,6(12):10-12.