清消益肾痛风方治疗痛风性关节炎肾虚湿热证

①急性期的临床表现：起病急骤，多于夜间痛醒，受累关节红肿热痛，伴有发热，年轻患者多发生游走性关节炎，白细胞总数上升，血沉加快，血尿酸升高，舌苔黄腻，脉眩滑数。此乃风湿热邪，痹阻关节，治以清热利湿，通风活络止痛。用清热利湿汤，药用：萆薢15g，忍冬藤30g，防己10 g，金钱草15g，威灵仙20g，土茯苓10g，泽泻10 g，黄柏10g，丹皮10g，连翘10g，山慈菇12g，生甘草6g。高热不适者加生石膏、知母，关节肿痛不消加桑枝、赤芍。②慢性期临床表现：关节肿大肥厚，畸形，僵硬、活动不利，或局部溃烂，有豆腐渣样白色物质排出，舌苔薄白，脉沉细。为脾肾两虚，治以温补脾肾，养血和营。用温肾健脾汤，药用：熟地15g，杜仲10g，补骨脂30g，桑寄生15g，牛膝10g，桂枝10g，白术10 g，党参10g，当归10g，威灵仙20g，伸筋草15g，土茯苓10g，炙甘草6g。肢冷畏寒者加附子、肉桂；湿甚纳呆着加苍术、砂仁。本病分为急性期、缓解期和恢复期3期。急性期由湿热交结，闭阻经络关节，气滞血瘀所致，所用方药：生石膏、知母、白花蛇舌草、虎杖、大黄、青风藤、忍冬藤、土茯苓、土贝母、山慈菇、苦参、延胡索；缓解期热毒之邪虽解，湿热之邪缠绵，闭阻经络关节，血瘀气滞，所用方药：苍术、薏苡仁、防己、牛膝、黄柏、秦艽、忍冬藤、泽兰、川芎、穿山甲、莪术、土茯苓、土贝母、苦参；恢复期为脾肾两虚，气血不足，痰瘀痹阻，脉络不通，所用方药：独活、桑寄生、牛膝、当归、生地、穿山甲、制胆星、莪术、川芎、秦艽、防风、苍白术、鸡血藤。一、现代中医研究痛风的形成，主要在于先天禀赋不足，脾肾功能失调。复因饮食劳倦，酿生湿浊，湿浊流注关节、肌肉、骨胳、气血运行不畅而形成痹痛，偶与风寒湿热之邪相合，使痹痛加重。久病入络、气血失畅、瘀血凝滞，痰瘀交结而致关节肿大畸形。病久不愈。损伤脾肾，致脾肾阳虚，浊阴毒邪内蕴，发为“ 关格"之变。1、病因认识( 1) 饮食不节嗜食膏粱厚味、酒醴无节，或多食乳酪之品，致脾胃运化功能紊乱，酿湿生痰、积湿生热、湿热内生，外注皮肉关节，内留脏腑而发病。若素日过食膏粱厚味，醇酒肥甘，湿热蕴于中焦，曰久聚湿为浊毒，留滞血脉，壅闭经络，流注骨节，湿浊邪毒日久不除，循经窜络，附于骨干，形成痰核，坚硬如石。正如《金匮要略· 中风历节病脉证并治》指出：“ 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。” 说明脾胃湿热是形成痛风病的内在原因之一。( 2) 素体脾虚素体脾虚，脾失健运，水谷不化，酿生湿浊。湿浊留注关节，气血不畅，发为痹痛；湿浊留滞脏腑经络，易阻碍气机，导致气机升降失调，经络阻滞不畅，脾不升清降浊，影响脾运，形成恶性循环，使病情逐渐加剧。( 3) 脏腑积热素体阳盛，脏腑积热，热郁为毒，热毒气壅于血脉，循于经络，攻于骨节而发病。故《千金方》言：“ 热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则掀热，赤、肿疼痛也。"( 4) 痰瘀痹阻痛风痰浊毒邪留滞血中，不得泄利，积滞同久，致血脉不畅，瘀血内生，痰瘀互结为患。闭阻经络，突发骨节剧痛，变生痛风结节，久之痰浊瘀腐则见溃流脂浊，痰瘀胶固则关节僵肿畸形。由于郁闭之邪最易化热，其证又多兼热象，热邪与湿浊相合，湿热为患，煎耗津液，可见石淋、尿血。( 5) 久病肾虚肾为先天之本，主骨藏精。患者多因肾气先虚，导致外邪侵淫，痰瘀凝滞，气血不行，骨失所养，不荣则痛。日久肾虚脾弱，水液运化失常，出现水肿，小便不利。或浊毒久稹，内扰脏腑，脏腑受戕，穷则及肾。肾阳虚不能温煦脾土，则脾阳亦虚。虚实夹杂，寒热杂错，浊毒之邪壅塞三焦，发为“ 关格。”二、辩证论治张氏等对76例痛风患者进行辨证施治，风湿热型以白虎加桂枝汤加减，风寒湿型以蠲痹汤加减，血瘀型以化瘀通痹汤加减，总有效率96．1％。方氏等将168例患者分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型，分别采用四妙散、枝藤汤、涤痰汤、六味地黄汤加减化裁治疗，总有效率94．6％。王氏将其分为4型：湿热蕴结型用白虎加桂枝汤加减，瘀热阻滞型用身痛逐瘀汤加减，痰浊阻滞型用蠲痹汤加减，肝肾阴虚型用三痹汤加减。总有效率89．47％。丘氏把痛风性关节炎分为浊毒瘀滞型和痰湿阻滞型。浊毒瘀滞型方用自拟消痛汤Ⅰ号方，药用土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、车前草、萆薢、蒲公英、地龙、赤小豆、赤芍、川牛膝。痰湿阻滞型方用自拟消痛汤Ⅱ号方，药用黄芪、土茯苓、防风、薏苡仁、白术、车前草、蚕砂、陈皮、川牛膝、甘草。吕氏把痛风性关节炎分为：湿毒型、湿瘀型、湿热型三型，自拟秦蚕汤治疗75例。药用秦皮、蚕砂、黄柏、苍术、牛膝、车前子、徐长卿、连翘、当归、桂枝等。经2年以上随访，结果治愈24例，有效49例，无效2例总有效率97％。陈氏将痛风分为湿热瘀滞阻络型和脾虚湿瘀阻滞型。湿热瘀阻络型用苍术、黄柏、地龙、牛膝、土茯苓、川萆薢、蚕砂、赤芍、泽兰、银花、蒲公英、红花；脾虚湿瘀阻滞型用防己、泽兰、白术、炙甘草、土茯苓、黄芪、赤芍、川萆薢、蚕砂、全蝎，治疗取得满意效果。宋氏应用痛风速效汤( 黄柏、苍术、苡仁、牛膝、土茯苓、萆薢、山慈姑、生地黄、赤芍、丹皮、秦艽、威灵仙、浙贝母、僵蚕、蒲公英) 治疗痛风性关节炎40例，结果治愈29例，好转11例。白虎桂枝汤、四妙丸合桃红饮加味应用：生石膏、黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、土茯苓、桂枝、桃仁、红花、威灵仙、梗米、甘草等。踝趾关节痛者加独活、桑寄生：腕关节痛加桑枝、羌活。每日1剂，水煎分2次服。配以西药消炎痛，3次／日，口服。秋水仙碱，每2小时1 m g口服，每同最大量6m g，至症状缓解或副作用出现后停用本药。碳酸氢钠片，每日3g口服。治疗痛风27例，痊愈24例，好转2例，无效1例。总有效率96．13％。清消益肾痛风方苍术10g，薏苡仁30g，川牛膝膝10g，川黄柏10g，生地黄10g，牡丹皮10g，土茯苓15g，粉萆薢10g，肥知母10g，忍冬藤10g