望闻问切系列：现代科学语言解读“望诊”（1）

望闻问切是中医最重要的四种诊断方式，除了前两篇提到的舌诊外，望诊可分总体望诊和局部望诊。总体望诊主要是观察病患的神气、脸色、体型身形、以及通过行为展现出来的整体形态。

总体望诊是观察全身神、色、形、态，分部望诊则通过局部的变化征象了解相关的病变。临床上，总体望诊和分部望诊并无严格区分。在具体步骤上，可先行总体望诊，再有序地进行分部望诊。

1.   望神

我们经常用有没有“精神”来形容一个人身心的健康状态。“精”这个字是“米”加“青”，“青”字既是声旁也是形旁，也是“倩”的省略，表示好看的、漂亮的。精，表示特别好看的大米。造字本义是：经过筛选的上等稻米，粒长而均匀、晶白而莹润、高级而漂亮。西医用碳水化合物、蛋白质、脂肪和维生素的角度来看待营养物质，而中医的观点更接近自然观，认为植物的种子是最有营养的物质，因为植物的种子在合适的状态下可以成长为一棵完整的新生命，里面有孕育生命“活”的能量。而将碳水化合物，脂肪或者蛋白质等西医看重的营养物质种在土地里，无论如何是无法长出新生命来的。自然界植物的精华是藏在植物的种子中的，人类秉承天地之气而生，因此，食用植物的种子是最有营养的，所以在《黄帝内经》中，首先提倡五谷为养。和植物相似，人体的“精”贮存在肾系统中。在中医观念中，“精”是生命能量的最高级形式，用以化血化气养神，人体的精气是有限的，精竭则人枯。

“神”来自于受孕时的父母“两精相搏”，是统领生命的灵魂。人体通过“精神”来控制物质躯体，在传统的观念里，认为“神”是来自宇宙的能量和意识。“神”这个字，左边在文字简化前是“示”，原意表示祭祀的意思。“申”中间的“竖”表示上天的垂象，甲骨文像神秘的霹雳、不同方向开裂的闪电。闪电来自上天，人类是自然的产物，上天垂象在人体上则是神。“神”是人的意识形态，主要体现在目光、面部表情和精神意识活动上。

望神以目光、面部表情和精神意识活动为重点，是判断人体生命状态的重要环节。一般分为“有神”、“无神”和“假神”三种。

（1）有神。表现为神志清晰，两目有精彩，呼吸平稳，语言表达清晰，面色荣润，动作自如，反应灵敏。反映出人体正气充足、精神充盈的健康状况。

（2）无神。目光晦暗，瞳仁呆滞不能聚焦，精神萎靡，语声低微，反应迟钝，甚至神志不清，眼睛疲倦，嘴巴开合失去正常控制，大小便无力等不健康的状况。

（3）假神。假神常见于久病、重病或精气极度衰弱的病人。如原本神识昏糊，突然神志清楚；原来不多言语，语声低微，突然转为言语不休，声音响亮；原本面色晦暗，突然颧红；原本毫无食欲，忽然食欲增强。这是由于精气衰弱已极，阴不敛阳，虚阳外越，暴露出一时“好转”的假象，因此称为“假神”，俗称“回光返照”。提示病情恶化，脏腑精气将绝，可能是病危的征兆。

（4）神气不足。神气不足是轻度失神的表现，与无神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间，常见于虚证患者，所以更为多见。神气不足的临床表现主要有：精神不振，健忘困倦，声低懒言，怠惰乏力，动作迟缓等等。多属心脾两亏，或者肾气不足。

（5）神志异常也是失神的一种表现。但与精气衰竭的失神有着本质上的不同。一般包括烦躁不安，以及癫、狂、痫等。主要原因是五脏六腑的运化失常或者精气亏虚的病机和发病规律所决定，其失神表现并不一定意味着病情的严重性。

烦躁不安，常见表现为心中烦热不安，手足躁扰不宁，情不自禁的乱动等症状。烦与躁不同，烦为自觉症状，如烦恼，躁为他觉症状，如躁狂、躁动等。经常与心血亏损，虚火上浮有关。癫病表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，或喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，也有神不守舍，心脾两虚者。

狂病多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而行。原因常见肝郁化火，肝血亏虚，身体水液代谢失常沉积为痰，痰火上扰神明所致。

痫病表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。

2.   望形态

观察形态主要是通过观察形体和姿态进行诊断的方法。

人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。一般形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚、肌肉强健、皮肤润泽，反映脏腑精气充实，即使有病，因为本身正气比较充足，预后多佳。如果形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄、肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脏腑精气不足，体弱易病，一旦生病也不易恢复。细分如下：

（1）   望形体。主要是观察形体的强弱胖瘦和躯干肢体外形。形体特点一般可反映人体阴阳是否平衡、气血禀赋是否充足等。身体瘦长者通常阴分不足，可简单理解为身体的“蓄水”能力不强，由于人体的精血、津液均是以水液作为载体，人体蓄水能力下降会导致对阳气的制约和控制不足，而阳气的方向是向上的，因此体型会“上拉”呈现出瘦长的样子。一般说来，体型瘦长的人在性格上会更容易急躁，做事也比较讲究效率。由于身体向上的力量比较足，所以更偏于看到长远的事情。但同时也由于重心向上，容易表现出缺乏耐性和“活在当下”力量不足的特点。走路动作的形态偏于快速和急躁，身体上容易出现睡眠少、早醒、易焦虑等症状。经常给别人“快半拍”的感觉。如果形体消瘦，皮肤干燥，并常伴有两颧发红，潮热盗汗，表明身体津血亏虚较严重，故有“瘦人多火”之说。

身体倾向于矮胖的人通常偏于阳虚，身体对水液的运化不足很容易导致体内积湿积痰，身体内向上的力量不足。这种体质一般说来做事情偏于缓慢，睡眠偏多，容易出现睡不醒，早晨起不了床等情况。一般看起来形态缓慢，走路腰背缺乏力量，做事拖沓，给人“慢半拍”的感觉。皮肤多呈现出肤白无华。整体上表现为少气乏力，精神不振。由于阳虚水湿不化而聚湿生痰，故有“肥人多湿”之说。

（2）   人体的躯干肢体的形状，也有诊断意义。如鸡胸、龟背，多属先天禀赋不足或后天失养，精血对身体的滋养不足导致；或者是肾精匮乏、气血亏损、脾胃虚弱吸收造血能力不足所致。如果胸部比较粗，多数情况为积痰导致，很容易咳嗽或者喘气。如果腹部肿大而四肢瘦，多为鼓胀，是肾气运化无力导致的积水。

（3）   观察病人的动静姿态、行为动作也可以反映病患体质或者病人的健康状况。如果出现嘴唇、手指和脚趾的颤抖，则反应出身体出现了内热亢奋，或者是血亏导致内风引起的肌肉不受控制的抖动。如果出现四肢抽搐痉挛，颈项背强直，角弓反张，大多数情况是中医范畴内的痉病，痉病的主要形成原因是人体的经脉失去血液的滋养并遭受外邪导致。在葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝新加汤的篇幅中有详细的描述。

如果出现手足运动功能失常和各种疼痛症状，也可通过望姿态推断出有关病证。如手足软弱无力，行动不灵但并不疼痛，通常是中医所说的痿证，痿证的主要形成原因是部分组织或者位置得不到血脉的长期充养导致。

   如果手足关节肿痛，行动困难，是中医所说的痹证。痹症通常是正气虚和邪气盛两个原因导致。正气虚导致气血不能充养肌肤，寒邪或者湿邪很容易趁机入侵导致经脉收缩或者能量郁结导致疼痛。

如果观察到病人以手护腹，行动前倾，多为腹痛；病人以手护腰，弯腰曲背，转动艰难，多为腰痛；如果病人用手护持胸部，多可能是胸痛或者心气虚的表现。

另外，望姿态还可从行为意向的表现判断出有关病证。如身体萎缩，穿的衣服多于常人，是恶寒的表现，为表寒或是长期正气不足；如果体现出明显的怕热或者穿衣服比较少，是怕热的表现，为表热或内热证。

如果呈现出外向，喜欢和人打交道的特点，又喜寒凉，反映出身体内偏热和偏于属阳的特征，而阴血则是明显的不足。如果不愿意和人打交道，而喜欢温暖，多为阴寒阳虚的体征。

    从坐卧姿态也可推断人体阴阳消长和正邪盛衰的情况。如卧而蜷曲，喜向里，反映出了身体虚寒怕冷的特征；如卧而坦露，喜向外，多为阳盛有热证；如果表现出喜欢坐和趴下，则体现出肺虚导致胸背无力，反映了肺虚容易犯困的体质；喜欢坐而多仰头，体现出肺部有实邪的特点。

（4）   观察表情。通常说来，被观察者神情放松、情绪愉悦、面带微笑是身心健康的表现。如果眉头紧锁，身体紧张，刨除有外界事情的干扰，则反映了人体肝血亏虚，气血滋润身体不足令身体出现紧绷状态。如果情绪亢奋多言，则反应出身体里可能有内热上浮，阴亏或者肺虚内热外散不足的特点。

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