吴佩衡乌梅丸案证治浅析
吴佩衡先生是近现代云南乃至全国皆名望颇著的中医临床家与教育家，他深研仲景学说，擅长经方运用，是中医扶阳学派的重要传承人与践行者。吴氏临证推重阳气，擅用附子，善用峻药，观其医案中常以四逆辈加减化裁，附子动辄用百克以上，却无药毒之虞，足见其识证用药之准。当今学界对吴氏临证经验研究颇丰，然有关于其厥阴病篇乌梅丸之应用却鲜见提及，本文考察《吴佩衡医案》，对其乌梅丸案证治略作分析。
1 乌梅丸源流与组成
乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利…。”原组成与用法：“乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两(炮，去皮)，蜀椒四两(出汗)，桂枝(去皮)六两，人参六两，黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。”《金匮要略》亦载乌梅丸证治，原文小异。
后世方书，如《备急千金要方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》等均载有此方，但主治仍不越“蛔厥”“久利”。后世从治蛔出发，发展出安蛔汤、椒梅汤、连梅安蛔汤等诸多方剂。现代各类《方剂学》著作多将此方列为驱虫剂之类。
2 吴氏医案中乌梅丸的应用
《吴佩衡医案》中明确提到使用乌梅丸的医案共5例，分别为寒疟案、伤寒病少阴寒化证案、脘腹痛案、虚寒胃痛案、蛔厥腹痛案。其中前两案在其治疗过程中以乌梅丸作为汤剂的辅助，后三者均变丸剂为汤剂，在其治疗过程的某一阶段使用。除此以外，还有厥阴病缩睾证一案，案中未提乌梅丸之名，但观其用方应为当归四逆汤与乌梅丸合方之变化。
2．1 灵活尊崇经意
仲景乌梅丸原为“蛔厥”“久利”而设，而吴氏乌梅丸案中，仅有1例是严格应用于蛔厥证，其它几案则既非蛔厥，亦非久利。说明吴氏使用此方，并未拘于《伤寒论》原文，而是灵活尊崇经意，因仲景此方虽借蛔厥而作，实则是为厥阴立意，其“又主久利”语已表明仲景本人支持对此方的灵活辨证运用。在这一点上，吴氏运用乌梅丸的思想与清代一些伤寒学者相似。如柯韵伯说：“看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”又说“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶。”陈修园谓：“此方不特可以治厥，而并可以治利。凡阴阳不相顺接，厥而下利之证，亦不能舍此而求方。”“故凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化，不拘其形迹，皆可约其旨为蛔厥者，统以乌梅丸主之。”而在吴氏医案中，本方证治之广泛，已非尽在厥阴。吴氏尝论药中“十大主帅”，其中一半都在乌梅丸的组成中出现，事实上已视此方为肝脾肾三脏同治之方，以乌梅顺肝气之逆，以黄连、黄柏清心胸之热，并取其苦味以降逆，用桂枝、细辛、蜀椒、附子温下焦肝肾之寒，以米和丸，是借谷气补养中焦，人参、干姜益脾胃之气，当归入厥阴以养肝血。然而其方本为丸剂，药力缓和，药物以乌梅为主，同时寒凉药具有很大比例，所以对于寒热错杂的蛔厥或久利较为合适，而对肝肾阴寒的诸急重症则不太适宜，故吴氏在使用本方时经常灵活变化。做丸剂使用时，主要作为辅助药物配合大回阳饮的使用，用于恢复不相顺接之气；变作汤剂时，常加大附片、干姜用量，减少黄连、黄柏用量，亦是变成以温肝肾之寒为主，同时又平厥阴上逆之寒气。
2．2 用于厥阴之气不相顺接
在使用丸剂的医案中，乌梅丸主要作为大回阳饮的辅助。大回阳饮为吴佩衡先生所创，是在回阳救逆之四逆汤的基础上加上主入肝经之肉桂，体现肝脾肾三脏同温之意，用于治疗三阴皆寒。配以乌梅丸同服，则主要用于在三阴皆寒的基础上，出现了厥阴之气转枢不利、 不相顺接，以致阴阳格拒或局部热象。如寒疟一案，患者表现为午后发作，先寒后热，寒甚则颤栗鼓颌，热退则汗出如洗，发作时头痛如劈，饮食不进，呕吐酸苦涎沫，大便溏泻，两胁撑胀而痛、惟喜滚饮。脉细迟无力，舌苔白滑，质含青色。吴氏辨为“阳气内虚，阳不胜阴，肝邪夹寒水之气上逆，午后之时，阴盛阳虚，真阳被阴邪格拒，浮越于外。”从症状分析，可以认为本案是少阴阳虚与厥阴肝寒并见，以少阴阳虚为主，但同时又因厥阴肝寒而致气机转枢失常，阴阳气不相顺接，由两胁撑胀而痛，午后阴阳格拒可知。案中言以四逆汤治之，其加减实已成大回阳饮，又以乌梅丸2枚配合，目的在于理顺厥阴之气。服药2剂后，午后阴阳格拒未再发作，是厥阴之气顺接之象。又伤寒病少阴寒化证一案，吴氏诊为“少阴脏寒证”，实为阴寒凝结三阴，虽未表现出厥阴之气不相顺接的迹象，实际病证却更为严重，因厥阴气机完全凝滞，相火无来复之机，故先以通脉四逆汤加吴茱萸、肉桂治疗，实际仍是大回阳饮三阴同治之法，但用量更为峻猛，用药三日，冰霜逐渐得化，故逐渐表现出厥阴之气不相顺接之象，即案中所述“偶尔喜食冷物者”，是为厥阴寒结松动，肝挟相火来复，然由于气机枢转不利，相火发于局部而现热象，故仍用大回阳饮的同时，加服乌梅丸2枚，以顺厥阴之气。
2．3 用于厥阴寒气上逆
变丸剂为汤剂的医案中，吴氏常随证改换药量比例，加大附子、干姜用量，而减小黄连、黄柏用量，也是变为以温肝肾之寒为主，而同时依本苦能降泄之意，取苦味药之苦降作用，而非用其清热，此由其黄连、黄柏用量均仅为附子的十分之一可作判断。如脘腹痛一案，舌苔白滑兼灰黑色，脉细迟欲绝，十余日饮食不进，微喜滚饮，但寒不热，心痛彻背，时时感觉腹中有气上冲心胸，心中慌跳，复见呕吐，触之，腹内有瘾坚痞块，痛不可当，缘由前医予腹部注射一针，后针处硬结突起，继而扩展大如碗口。吴氏论为：“肝肾阴邪为患，复因针处被寒，阴寒挟水邪上逆，凌心犯胃。”本案为下焦寒水素盛之体，针后调护不慎，外寒结于针处，引动内寒上逆，肝肾阴寒，水寒上冲，吴氏首先治以四逆汤加肉桂，实际亦为大回阳饮之局，以温里散寒止痛为主，仍为少阴厥阴同治之法，2剂后痛止七八，而呕吐未止，是厥阴寒水上逆为主要矛盾，故以乌梅丸汤剂为治，不特温扶肝肾治本，亦借苦味降逆而治标，故1剂后呕止。后继以大回阳饮治本，兼以乌梅丸剂辅之。《伤寒论》中有“针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心”之句，治以桂枝加桂汤，重用桂枝取平肝降逆之意。本案发病与之相似，不同者惟三阴寒甚，故以温三阴为本，以乌梅丸降逆。又虚寒胃痛案，以心胃痛为主证，胸膈痞胀作痛，两胁满闷不舒，极则彻于胸背，伴见泛酸上冲咽喉，呕吐黄绿酸苦涎水，心中嘈杂，饥而不欲食，喜烫饮而不多。吴氏诊为：“阳虚为病之本，寒水泛滥为病之标”，此亦为三阴皆寒，寒水上逆，犯胃凌心，故以乌梅丸三阴同治，变丸为汤，调整剂量，仍以辛温为主，佐苦寒之药取其苦降之气，以成扶阳温散寒水之剂。
2．4 用于典型蛔厥
蛔厥腹痛案中，患者脘胁疼痛如刀绞，彻于右侧肩背，四肢冰冷，兼发恶心呕吐，吐出黄绿苦水，并吐蛔虫一条，胃中灼热嘈杂，脘腹痞胀，烦躁不宁。此与《伤寒论》338条所述症状一致，为典型的蛔厥发作，气机郁结，不相顺接。故治以乌梅丸，吴氏此处用方，附子用量30g，远不及前几案用量之大，而黄连用量为其1/5，黄柏用量为其1/3，比例不若前几案之悬殊，可知此处乌梅丸虽亦改作汤剂，却非似前两案以温肝肾之寒为主，而是以清上温下安蛔为要旨，与乌梅丸用治蛔厥本义相同。
2．5 用于厥阴经脏皆寒
厥阴病缩睾案，患者右侧睾丸突然收引回缩至少腹，少腹拘挛疼痛不已，牵引腰部，痛不能伸，痛剧时连及脐腹，直至四肢挛急难以屈伸。吴氏辨为“肝肾阳虚，厥阴阴寒太盛，阳不足以温煦筋脉……经脉失养，故拘挛收引，致使睾丸回缩而痛”，故其病变以厥阴经脉之寒为主，虽然案中言所用为当归四逆汤，实际为当归四逆汤合乌梅丸进行加减，以当归四逆汤温厥阴经寒，以乌梅丸方加吴茱萸温厥阴脏寒。其去掉乌梅丸中的黄连、黄柏，因本例虽涉厥阴，但并无寒气上逆，故不需借苦味降逆，无寒热错杂之象，故不需苦寒清热，是已将乌梅丸化裁作治疗厥阴寒证之方。
3 小结
乌梅丸源出《伤寒论》，原用治上热下寒、寒热错杂之蛔厥或久利，后世或扩展应用于多种病证，其中以寒热错杂病证居多。吴佩衡先生医案中对乌梅丸的应用则更多的体现了二阴治、调理厥阴、重在扶阳的特点。其用丸剂，必用大回阳饮温三阴之寒，而用乌梅丸为辅，以顺厥阴之气；其用汤剂，则常重用附子、干姜，以扶肝肾之阳，黄连、黄柏苦寒小量应用，仪取苦降之气。其应用已超出寒热错杂的范畴，除用于典型蛔厥外，但儿肝肾阴寒病证，或纯寒尤热，或局部稍现热象，只要出现厥阴之气不相顺接，或厥阴寒气上逆，或厥阴经脏皆寒，即町以乌梅丸加减治疗。