五苓散：治寒水 除寒湿 解表热

五苓散：治寒水，除寒湿，解表热。（肾阴虚之外热用肉桂引火归元）五苓散证被称为假白虎汤证。.白虎烦渴热阳明.，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以.五苓散.主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。.以白饮和.，就是用白米汤把药散调好。.服方寸匕.，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。.多饮暖水，汗出愈.，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水.以助药力.，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，.肺为相傅之官，治节出焉.，也就是所谓的.五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。.大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：.少阳属肾，上连于肺，故将两脏？.，少阳就是手少阳三焦，.饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道.，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，.淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病.，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 白术十八铢上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：.太阳之上，寒气治之，中见少阴.，说明太阳是本寒标热之经。这一节要分两段来体会，.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈.为一段，是假宾定主的笔法。.若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之.为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。.太阳病，发汗后，大汗出.，发汗太过，就会.胃中干.，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会.烦躁，不得眠.。欲得饮水者.，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。.少少与饮之.，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。令胃气和则愈.，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是.阴阳自和者必自愈.。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。.若脉浮，小便不利，微热消渴者.，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。五苓散证是寒与水结五菩散证,即《伤寒论》太阳腑证的蓄水证,大多认为是热与水结(1〕,我认为是寒与水结,理由是: 1.从五荃散的药物组成看:泽泻、二等通读利水,白术固堤利水,桂枝开闸放水兼解表寒.其中白术性温,桂枝大温,二等性平,虽泽泻性寒,但非大寒,此仅用其味淡峻利;合为淡利水饮疲闭、温开膀胧气化,兼解表寒,应当性温。《金眨·痰饮篇》治饮停下焦亦用之,就是明证。饮证的生成,本身就是阳虚有寒,又经云:'寒者热之,热者寒之”〔2〕,可见五菩散性温,所治之证当是寒. 2.从发病经过看:太阳表证多为寒邪伤表,虽有伤寒、中风之别,只不过是因卫气有强弱而区别表实、表虚的互用词罢了,仲景亦'恶寒”、“恶风'互换,况风为百病之长,寒邪袭人,多以风为其先导,故虽有风也是以寒为主,这也是区别风热表证以热为主的地方,再看治太阳表证的麻黄汤、桂枝汤,无一不是辛温之剂,而无因是中风而设辛平之剂,只是有汗时为卫虚、风稍多(风为阳邪,其性开泄)而巳.既为寒邪.循经入腑.肾(膀脸)为寒水之脏,又未从阳化热,况寒邪在表时已伤膀胧之阳.既未化热,仍当是寒. 3.从膀胧气化功能失常看:因寒为阴邪,易伤阳气,主凝滞.寒伤膀胧之阳,才使其气化功五苓散一、蓄水俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状元减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父酬胃：伤寒方治病效若样鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（《伤寒论汇要分析b1964：57—58）按语；辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。二、水逆江应宿医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。（《名医类案1957；124）按语：本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。三、消渴（尿崩症）李克绍医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白朮12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓s克，水煎（《伤寒解惑论》1978）按语：舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。四、失音刘渡舟医案：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白朮10克，桂枝10克。服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0．5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。（北京中医学院学报1989）按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苔散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。五、呃逆彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。（湖南中医杂志1989；（4）；15）按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。六、癫痫刘景棋医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白朮18克，泽泻30克，钻地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。（《经方验肥987：101—102）按语；五苓散治病痛，国内外均有报导，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。七、解颅（脑积水）杨君医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白朮5克，桂枝2克。水煎顿服。服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。（新医药学杂志1978）按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故主以五苓散，27剂即获痊愈。八、头痛严仲庆医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白朮、桂枝各l0克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院．嘱续服一个月年余，末见复发。（新中医1989）按语：水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。九、耳鸣吴克纯医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味；泽泻30克，茯苓、白朮各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。（新中医19895＜5）：47）按语：肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。十、眩晕董圣群医案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白朮l0克，桂枝10克，每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。十一、能近怯远证（假性近视）钱光明医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为0．1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A：F＝2／3，黄斑部光反射存在。排除眼科其它疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，子五苓散：泽泻20克，猪苓、云苓、焦白朮各10克，桂枝8克（治疗中停用其它一切中西药），水煎服。5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为0．5，右眼为0．6，继服上方5剂，以资巩固。按语：假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报导有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。十二、低热孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37．5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。（湖北中医杂志1982；（4）；36）按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。十三、背寒冷孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。（湖北中医杂志1982；（4）：36）按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。十四、脾虚外感（胃肠型感冒）钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36．4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散：泽泻6克，猪苓、茯苓、白朮各3克，桂枝2克，水煎服。1剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。（国医论坛1988）按语：外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。十五、汗出王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：白朮10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。（中医药学报1986）按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。十六、血崩（功能性子宫出血）张祥福医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6．5克，白细胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％*诊断：暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克（烊化兑服）、三七10克（研末冲服）服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈（湖南中医杂志）按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。十七、痄腮姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38、5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至39．2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；五苓散。桂枝6克，茯苓、猪苓、泽泻、白朮各l0克。捣末，分作三次，水送吞服。1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38．2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根10克，鱼腥草20克以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白朮散调理善后。（四川中医1988；（4＞；27）按语：痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍朮、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。五苓散——内通三焦，外达皮腠，诸湿肿满，疏而导之五苓散（利湿之剂）柯琴《伤寒来苏集》第71条原文：“若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也……小便由于气化。肺金不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必使上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？”释第74条原文：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也……五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。”综上所述，五苓散证的病机可归纳为“三焦气化不利”，五苓散的作用可归纳为“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”。组 成：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝方源《内经·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《内经·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。组成猪苓 十八铢[12g]去皮 泽泻 一两六株[20g] 白术 十八铢[12g] 茯苓 十八铢[12g] 桂枝 半两[8g]去皮　　〖用法〗 捣为散，以白饮和服方寸匕（6g），日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。　　方歌五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。主治1．蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。2．水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。3．痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。功用利水渗湿，温阳化气。病机太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦，而成太阳经腑同病。外有太阳表邪，故头痛发热脉浮；内传太阳腑以致膀胱气化不利，则小便不利，水液蓄而不行以致津液不得输布，则烦渴引饮，饮入之水不得输布则水入即吐，而成水逆。运用〖注意事项〗1．入汤剂不宜久煎。2．湿热者忌用，且本方不宜常服。〖附方一〗茵陈五苓散（《金匮要略》）组成：茵陈蒿末[4g]、五苓散[2g]用法：上二味和，先食饮方寸匕（6g），日三服。功用：利湿退黄。主治：湿热黄疸，湿多热少，小便不利等证。〖附方二〗 四苓散（《明医指掌》）组成：白术 茯苓 猪苓 泽泻[各9g]用法：水煎服功用：渗湿利水。主治：内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。〖附方三〗 胃苓汤（《丹溪心法》）组成：五苓散 平胃散[各3g]用法：上合和，姜枣汤，空心服。功用：祛湿和胃，行气利水。主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止。［以上三方鉴别］以上三方均为五苓散加减而成。四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用，具有行气利水，祛湿和胃之功，主要用于水湿内盛的泄泻、水肿，小便不利等。茵陈五苓散即五苓散加入倍量之茵陈，具有利湿清热退黄作用，适用于黄疸病，属于湿多热少，小便不利者。五苓散治太阳病发汗后，汗出恶寒，脉浮，小便不利，微热消渴，及中风发热，六七日不烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，宜此主之。通治水肿，霍乱身疼，胸脐下悸，吐涎，头眩等证。此利水之祖方也。猪苓 茯苓 白术（各十八铢） 泽泻（一两六铢） 桂（五钱） 为末，以白饮和服方寸匕，日调服。〔附〕辰砂五苓散（汪 庵《医方集解》） 治暑热。五苓散加朱砂。〔附〕苍术五苓散治寒湿。五苓散加苍术。茵陈五苓散治黄胆。五苓散加茵陈蒿。〔附〕春泽汤（汪 庵《医方集解》） 治无病而渴，与病瘥后渴者。五苓散加人参。（再加甘草，亦名春泽汤。）五苓散治太阳腑，（王好古《此事难知》曰∶“五苓散为下药，乃太阳里之下药也。太阳高小便不利，五苓散主之；小便利者，不宜用。”）桂术泽泻猪茯苓，多饮暖水取微汗，双解表解也。服后多饮暖水，取其气散营卫，令得似汗而表里双解矣。）小便不利而渴饮，饮蓄胸中水气停。（胃中干燥而渴饮，此无水也，与水则愈，宜白虎汤。小便不利而渴饮，此蓄水也，利水则愈，宜五苓散。）水入即吐名水逆，（胸中有水，则不能容水，故水入则吐。水入合看益分明。（按∶五苓证，一则曰“伤寒脉浮，小便不利，微热消渴”，一则曰“中风发热而烦，渴欲饮水，水入即吐”，二条合看，益知五苓为利水而设，非治烦渴也。）故用五苓（散）通水道，不然烦渴岂堪烹。（水气蒸腾，为烦，为渴，与五苓以利水，水去则烦渴治病必求其本也。若烦渴非因水气者，岂五苓所可治哉！）身疼霍乱分寒热，表里阴行。（霍乱身疼，须分寒、热二证∶若热多欲饮水者，宜五苓散和太阳之表里；若寒水者，宜理中丸理中脏之阴阳。）若以桂枝更肉桂，（此本一方二法。治伤寒用桂枝，用肉桂，乃有表无表之分。）吐涎眩悸水邪听。（脐下悸，吐涎沫，水气自下而上逆头精气不布于上也。惟利其水，则眩悸吐涎悉愈。）水邪内着诚能却，外溢肌肤肿亦灵治内着之水，诚为合度，即里水外渗于肌肉而为肿满者，亦灵。）除桂名为四苓散，渴服之宁。（周扬俊曰∶“但小便不利而渴，只用四苓足矣。”盖外无恶寒发热身痛之则不必用桂枝；内无眩悸吐涎之里证，则不必用肉桂。）辰砂清热苍除湿，黄胆茵陈（五苓散加辰砂清热，名辰砂五苓散，加苍术胜湿，名苍术五苓散，加茵陈治疸，苓散，皆仍五苓之名。）春泽（汤）加参名便易，病前病后渴能平。（五苓散加人参，汤，取古诗“春水满泗泽”意，明言此汤治胸中有蓄水之渴也。一因无病而津气先虚病后而津气未复，故加参以生津益气。）五苓（散）利水之专剂，作散方能布水精。（五利水之专剂，作散服者，取其停留胸中，缓循经络，以输脾归肺，下达膀胱，水精四布经并行，则水得尽去，而津液不伤，此仲景之微意也。）宁静水邪从下竭，（小青龙治动逆之水，故汗而散之；五苓散治静而不行之水，故引而竭之。）变汤鲜效古来评。（徐灵台轨范》曰∶“此乃散方，近人用以作汤，往往鲜效。”终当从古法为是，用者审之。猪苓汤治阳明病脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者；并治少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者。猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 滑石（研） 阿胶（各一两） 水四升，先煮四味取二升，去滓，纳胶烊化，温服七合，日三服。猪苓汤内二苓全，泽泻阿胶滑石研。利水育阴兼泻热，（此即五苓散去桂、术，加阿胶育阴苓散利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。）溺秘心烦呕渴痊。（心烦为热，小便不利属湿，湿热郁蒸，则呕而口渴。）汗多胃燥非宜用，恐令亡津大便坚。（《伤寒论·阳明篇》云∶“汗多胃燥 ”茯苓甘草汤治伤寒汗出，厥而心下悸，口不渴者。茯苓 桂枝（各二两） 甘草（炙一两） 生姜（三两） 水四升，煮取二升，分温服。茯苓甘草（汤）桂生姜，泄水（茯苓生姜）扶阳（桂枝甘草）厥悸尝。（水停心下则悸，阳气不布厥而心汗出厥诸家不为阳用茯汤。之证则为使非 。茯苓桂枝甘草大枣汤治伤寒发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚者。茯苓（半斤） 桂枝（四两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚） 以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升苓桂甘草大枣汤，草枣培土苓制水，还加桂枝保心阳，茯苓重用法先煮，（凡方中重用之药之。缓。下悸凌心药，桂能伐悸宜。苓桂术甘汤治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，及伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两炙） 水六升，煮取三升，分温三服。苓桂术甘（汤）蠲饮剂，崇脾以利膀胱气。（膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘胸胁当以当则曰∶“苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者出肾肝。茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，出萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。一证二方，岂无故哉！”）误汗动经身振摇，阳虚轻者斯能御意。〔附〕桂苓甘露饮（刘完素《宣明论方》） 治中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。茯苓 泽泻（各一两） 猪苓 白术 肉桂（各五钱） 滑石（四两） 甘草 石膏 寒水石（各〔附〕桂苓甘露饮（张子和《儒门事亲》） 治伏暑烦渴，渴欲饮水，水入则吐，脉虚者。即河间方中去猪苓，减三石一半，加人参五钱，干葛一两，藿香五钱，木香一分。河间桂苓甘露饮，五苓散加三石甘，（此即五苓散加滑石、石膏、寒水石、甘草。）中暑烦渴秘，清热利湿所宜谙。（王晋三《古方选注》曰∶“消暑在于消湿去热，故用五苓去湿解热。湿热既去，一若新秋甘露降而暑气潜消矣。”）三石减半猪苓去，加参葛藿木此是子和（桂苓）甘露饮，脉虚水逆（水入则吐，名曰“水逆”。）服之堪。霍乱转筋烦益虚去浊用无惭。（程扶生曰∶“吐泻亡津烦渴，法宜补脾胃，生津液，升清降浊，此方最为合度。”喻嘉言《医门法律》曰∶“河间之桂苓甘露饮，用五苓、三石以益胃之虚；子和之桂苓甘露饮，用人参、葛根、甘草、藿香、木香，益虚之”）〔附〕六一散（刘完素《伤寒标本心法类萃》） 治暑邪表里俱热，烦躁口渴，小便不通，砂吐泻疟痢；又能下乳滑胎，解酒食毒。滑石（六两） 甘草（一两） 为末，每服三钱，新汲水调下。（汪 庵《医方集解》加辰砂名〔附〕清六散（朱震亨《丹溪心法》） 治赤痢。即六一散一料加红曲五钱。（一云二两半）〔附〕温六散（吴昆《医方考》） 治白痢。即六一散一料加干姜五钱。〔附〕三生益元散（吴昆《医方考》） 治血淋。即益元散三钱加生扁柏叶、生车前、生藕节汁各一杯调服。六一（散）滑石同甘草，（取天一生水，地六成之之义，故名“六一”。又名天水散。）解肌行能胜热加甘草津亏无解暑利生脉散镇心神姜温六（散）白车前藕节捣。（加）〔附〕大橘皮汤（刘完素《宣明论方》） 治湿热小便不利，大便泄泻，及水肿等证。滑石（六两） 甘草（二钱） 赤苓（一两） 猪苓 泽泻 白术 肉桂（各五分） 陈皮（一两）大橘皮汤治湿热，五苓（散）六一（散）二方缀，陈皮木香槟榔增，能消水肿及泻泄。（小水并榔峻下）五苓散类