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2021年4月23日，中国临床肿瘤学会（CSCO）以线上线下相结合的方式，盛大召开2021年CSCO指南大会。在大会的第二天，我们邀请到了中国医学科学院肿瘤医院内科副主任黄镜教授，做客医学界“名医功夫茶”2021 CSCO指南会特别现场，给十万肿瘤医者递招。
主持人：在消化道肿瘤中，食管癌是对免疫治疗最为敏感的瘤种，您认为食管癌对免疫治疗敏感的原因有哪些？
黄镜教授：一直以来，免疫治疗在肺癌领域的研究较多。但近年来，随着免疫治疗的时代到来，食管癌领域的临床研究火爆，相比既往食管癌新药临床研究屈指可数的情况发生了翻天覆地的变化，食管癌免疫治疗的临床研究备受关注和重视。在消化道肿瘤中，食管癌特别是食管鳞癌对免疫治疗相对更为敏感。相关基础研究证据可见于2013年发表于Nature杂志上的文章，研究将不同瘤种的体细胞突变频率进行对比，结果显示食管癌是突变频率较高的瘤肿，这可能是食管癌相对其他肿瘤而言，免疫治疗有效人群更多的原因之一。从与免疫相关的PD-L1的表达来看，无论是总体晚期食管癌还是局部晚期食管癌，PD-L1 CPS≥1和CPS≥10的比例相比同期别的胃癌要高，因此食管癌免疫治疗有效人群会更多。由于食管癌以上的特点和特殊性，在免疫治疗时代对于食管癌的探索会更多。主持人：您去年在Cancer Communications杂志上发表了一篇关于卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇+奈达铂治疗晚期食管鳞癌的研究，此研究中中位总生存期（mOS）长达20个月，引起广泛关注。您当时开展这个研究是出于何种目的和考虑？基于最近的研究进展，您能否谈一谈目前免疫治疗在食管癌治疗中的地位呢？
黄镜教授：免疫治疗联合抗血管生成治疗在其他肿瘤的研究中显示出疗效相加或协同作用，如在肺癌的治疗上，有研究表明，PD-L1单抗联合抗血管生成药物和化疗优效于单纯化疗。因此我们考虑多种有效药强强联合的治疗效果或许更好，所以探索了卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂用于不可切除的局部晚期或转移性食管鳞癌的疗效，结果超出我们的预期，该方案的客观缓解率(ORR)高达到80%。非常值得关注的是，该方案的完全缓解(CR)率达到16%，CR基本出现在食管癌晚期不能进行根治性手术的患者中。食管癌晚期进展迅速，食管周边组织为血管、肺、纵膈，肿瘤晚期病情进展容易导致出血、穿孔，病情凶险。对于晚期不能采取根治性手术治疗的患者，我们可以筛选出能耐受强强联合治疗方案的患者，采取更加积极的治疗方式，即四药联合，让他们获得更好的治疗效果。在食管癌晚期治疗，免疫治疗联合化疗和抗血管生成治疗将会是未来的发展方向。就晚期转移性食管癌的研究进展来说，治疗指南更新的以下几点值得关注：
帕博利珠单抗+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂（CPS≥10，1A类证据），Ⅱ级专家推荐；
卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂（推荐鳞癌，1A类证据），Ⅱ级专家推荐；
卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂（推荐鳞癌，3A类证据），Ⅲ级专家推荐。
主持人：免疫治疗会带来一些不良反应，部分患者或许会因为严重的不良反应而停止用药，此类患者是否会面临免疫再挑战的问题。若再次启用免疫治疗时，有哪些需要注意的问题？
黄镜教授：对于发生不良反应的患者免疫再挑战的问题，首先我们要甄别免疫相关不良反应的类型及程度，根据不良反应的不同类型和严重程度进行对应处理。其次，对于致命的毒副反应要特别引起重视。如出现免疫相关性心肌炎，一旦诊断就需要立即停药，并积极使用大剂量激素治疗，并不能免疫再挑战。若出现免疫相关性肺炎，要视严重程度处理，对于1~2级可以先停药，待好转或不良反应消失之后再免疫挑战，3级以上则需要永久停药。若出现甲状腺功能减退的副反应，则不采取停药的方式，而是采取对症的治疗，如左甲状腺素钠治疗。主持人：2020年您的团队在食管癌治疗的研究中取得重要进展，您能否谈一谈食管癌未来的研究方向以及贵团队目前正在开展的研究呢？
黄镜教授：我们在进行的包括食管癌晚期一线治疗的研究。众所周知，PD-1联合化疗对比化疗的KEYNOTE-590研究已经获得成功。KEYNOTE-590研究的成功，并不意味着PD-L1联合化疗对每一个患者都有效，探索有效人群的研究以及更精准的筛选获益人群的研究有待进一步探索。我们目前开展的Ⅲ期临床研究，正在探索筛选PD-L1 CPS≥1的人群入组。虽然已有一线治疗的KEYNOTE-590 Ⅲ期临床研究结果，但我们的研究设计与之不同。食管癌晚期一线治疗在人群筛选、药物选择、给药频率等，仍然是值得探索的。我们的还在探索PD-1单抗与另一种免疫治疗药物溶瘤病毒的联合，也正在全国多中心进行。除此之外，PD-1联合CD47的双抗治疗也即将开始在食管癌的探索。食管癌的临床研究火爆，迎来了一个更多提高疗效的机会。食管癌的治疗模式正在也即将发生重大的改变。
