仲景教你用大黄
在《伤寒杂病论》诸方中，配有大黄者约计29方，因各方药物配伍不同，而作用亦异，兹分别探讨如下。
泻热排毒类方剂
大承气汤、小承气汤、大黄黄连泻心汤、大黄牡丹皮汤等，用以治疗伤寒温热所引起的高热，或潮热，烦躁，谵妄，腹满，不大便，或热迫旁流，舌苔黄糙，脉象滑实的热结阳明腑实证。
大承气汤，是以大黄配伍咸润之芒硝，助其导泻；辅以厚朴、枳实宽中调气，使闭者通，塞者利，正气得以舒利，故名承气。
《伤寒论》大承气汤之适应证，归纳起来主要是大满、大热、大实。
但古人应用导泻剂，颇为慎重，故有先与小承气汤的试验性治疗方法值得参考。
小承气汤、调胃承气汤的适应证，与大承气汤基本相似。至于三承气泻下之力，一般认为大承气最强、小承气较弱，而调胃承气居中。
笔者体会，其泻下作用的强弱固然与药物用量有关，而与患者体质、病情、季节等，亦有密切关系。
大黄黄连泻心汤，在《金匮要略》名“泻心汤”，方中有黄芩，而《伤寒论》缺“黄芩”，后人对此有所争议。
笔者管见，诸泻心汤，都有黄连与黄芩同用，《伤寒论》缺“黄芩”为誊抄者脱落，很有可能；且方中有一味黄芩，更能加强清热之功。
本方之适应证，《伤寒论》谓治“心下痞”，言甚简，而《金匮要略》谓治“心气不足，吐血衄血”。
后世用以治血热妄行与热毒炽盛诸证，特别是近年来，如黄连解毒汤、栀子金花汤治疗败血症、流行性脑膜炎、肠伤寒等等，皆以大黄泻心汤为基础方，有持续应用且无毒副反应的优点。
大黄牡丹皮汤，是硝、黄，配伍活血凉血的丹皮、桃仁、冬瓜仁，《金匮要略》用以治疗肠痈脓未成之证。
近代以本方治疗急性阑尾炎之未成脓穿孔症收到良好效果，且解毒药配合活血凉血药能加强消炎作用之机理，值得研究。
宽中除满类方剂
厚朴三物汤、厚朴大黄汤、脾约麻仁丸等，具有调节气机、促进胃肠蠕动，引起缓泻，藉以排除积垢。
厚朴三物和厚朴大黄汤，其组成药物，与小承气相同，而用量悬殊，作用亦随之稍异。
厚朴大黄汤治支饮胸满，此必系其人素多湿热浊饮，上逆于胸，故荡涤宽中之剂以治之。
厚朴三物汤，以厚朴为主药，枳实、大黄为佐使，以治腹中痛而闭者。
脾约麻仁丸系小承汤加麻仁、杏仁、芍药之滋润敛阴，用以治疗病后或老弱肠中津枯、无水舟停之大便秘结症，卓有疗效。
此外，尚有附子泻心汤、大黄附子汤三方，移在“附子”篇论述——《仲景教你用“附子”》。
祛瘀生新类方剂
抵当汤（丸）、桃核承气汤、大黄䗪虫丸、下瘀血汤等，是依据瘀血不去而新血不生的理论，以大黄配伍破血或活血药而组成，近年来用以治疗脑栓塞、冠状动脉硬化、肝硬化、肿瘤等疾病，积累了较多的中西医结合的资料。
《伤寒论》称“其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者”是抵当汤的适应证。
笔者常用本方治疗肝硬化腹水，中医辨证属于血臌型者，获得良好疗效。
但据《伤寒论》说，抵当汤证尚有其人发狂，或如狂，可见宿血与发狂似有联系，究竟为必然性，或偶然性，殊难解释，有待研究。
抵当丸的药物组成和作用，与抵当汤基本相同，仅为汤剂起效速，丸缓而有所区别耳。若属久病，体虚者，以丸剂缓治，较为妥贴。
大黄䗪虫丸是以大黄配伍䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁等破血逐瘀药，与生地、黄芩、芍药之滋阴凉血药，二组作用的药物相辅而成。
《金匮要略》称其能治“五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑……”之证。笔者用以治疗室女经闭，屡获良效。
下瘀血汤可以说是大黄䗪虫丸之基础方，也可说是从大黄䗪虫丸所筛选出来的药物而组成，明言治下腹硬满而痛，经水不利的宿瘀证。药味虽简，力专而宏，与丸者缓也的效能有所区别。
逐水消胀类方剂
大陷胸汤（丸）、大黄甘遂汤、己椒苈黄丸等，一般具有导泻逐水之功，用以消除胸腔或腹腔，甚至脑室的潴液。
大陷胸汤是由甘遂助硝黄之导泻，藉以排除胸腹之大量潴液，《伤寒论》谓其治结胸证。
对结胸证，笔者曾作过较系统研究和论述，认为似接近于今之渗出性胸膜炎。
《伤寒论》“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之”，明确指出胸腔潴液，且伴发热等症，设大陷胸汤诱导逐水，减轻心肺压迫，亦是权宜之计。
大陷胸丸，是由大黄、芒硝、甘遂之攻下，配合泻肺水之葶苈，加杏仁而成，导泻之力，略逊于大陷胸汤。
前人虽谓葶苈之性，不减硝黄。根据我们应用，葶苈导泻作用不显，此是否由于品种或产地不同之故，值得研究。
《伤寒论》说：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，很似颅内压增高的表现，以大陷胸丸攻下，减轻脑压，与脱水剂有异曲同工之妙。
大黄甘遂汤，以峻泻之大黄甘遂，配伍滋阴养血之阿胶。《金匮要略》谓治“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也”，显系是下腹部，特别是妇女生殖系统有肿瘤样增生物压迫下腔静脉，致成腹水，故以大黄甘遂汤之逐水。
笔者认为，这只是治标之法，如欲治本，不若以化癥回生丹，较有意义。
己椒黄黄丸，是以防己、椒目之利尿，配以大黄、葶苈之导泻，分消前后之剂。
笔者用以治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水，疗效不够理想，而用治渗出性胸膜炎，以本方加平地木、功劳叶、黄柏，有一定疗效。
舒胆退黄类方剂
茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等，一般有清热舒胆之功，用以治疗湿热蕴结肝胆，而酿成黄疸之证。
茵陈蒿汤为大黄、茵陈配伍之导泻，辅以栀子之清热。
《伤寒论》用治瘀热在里的发黄，《金匮要略》谓治“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸”之证。
我们临床上常与栀子柏皮汤复合应用，治疗急性黄疸型肝炎，中医辨证属于偏热者，疗效良好。
栀子大黄汤，是主以栀子之清热凉血，大黄之舒胆泻热，辅以枳实、豆豉宣中调气。
《金匮要略》谓治“酒黄疸”心中懊憹，或热痛者，实为急性黄疸性肝炎的临床表现。适发于饮酒后，或系酒客，故名之为酒黄疸。
大黄硝石汤以大黄导泻清热为主，硝石破坚散积为辅，黄柏、栀子清热凉血为助。
《金匮要略》谓治“黄疸，腹满、小便不利而赤，自汗出”，可能已酿成黄疸腹水证，故治以逐瘀破积，清泻湿热之剂。
笔者曾以本方治疗胆汁性肝硬化，有一定疗效。
其他
《金匮要略》的风引汤，系由大黄与矿物质的六石及龙骨、牡蛎、桂、姜、草而组成，用“除热瘫痫”，可能是因“热极生风”所引起，故以大黄配大寒之六石以清热热，辅以龙、牡之镇痉，佐入桂、姜、草之和中，是釜底抽薪法与重镇息风法双管齐下之剂。
笔者曾以本方加减治疗小儿舞蹈病，疗效尚可。后世的紫雪丹，其组成的方意恐即导源于此。
笔者认为，大黄虽为导泻药，而观其疗效目标，不以大便次数和粪量多少为依据。
在急性热病方面，主要以其热减神清才是达到预期的目的；在潴液病症方面，主要冀其胀轻、肿消才为佳象；在瘀血病症方面，主要使其血能归经，衄止痛除为关键。
大黄排毒、泻热、祛瘀、逐水之作用，要视其配伍药物而决定，要之，应用大黄，必有里实之证，不容忽视。
本文选摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》
不适合用大黄、芒硝的便秘者
大便不通，而以硝、黄攻之，人尽皆知，然一般谈便秘治疗却鲜有以硝、黄攻下者。
究其原委，一则其法了然，且较易掌握，正所谓熟知无需细谈；二则老年气血渐衰，不任攻伐，硝、黄等峻品多有不合。
其实不特老年人，即在某些疑难危重症中，也有不适以硝、黄之攻泻以通便秘者。
一
比如，在湿温病辨治中，见到大便不通时，我常用皂角子作为通大便主药，而不用芒硝、大黄，因湿温不同于温热病，误用常致洞泄不止，甚或下血。
而皂角子，入肺与大肠二经，其辛能通上下二窍，而无攻伐伤正之弊，用子更能直达下焦，通大便之秘结。
吴鞠通用宣清导浊汤治湿温病之大便不通，即以皂角子为主药，方中二苓、寒水石化无形之气，原蚕砂、皂角子逐有形之湿。
我于临床应用时，常加大腹皮、枳壳以助通下之功，常能获得良好疗效。
二
老年性便秘，我常以肉苁蓉、当归同用每得良效。
因肉苁蓉能壮肾阳，当归养血润燥，对阴虚血亏，肠中干燥者用之颇效。临证化裁又可酌加麻仁、蜂蜜，其效更佳。
以肉苁蓉、当归为主，酌加桃仁、红花、牛膝、麻仁、枳壳等治疗截瘫病人之便秘也很有效，此又属题外之谈。因临证体验颇深，兼提以供参考。
本文选摘自《国医大家董建华医学经验集成》
名老中医大黄用量与配伍经验
大黄为蓼科植物掌叶大黄.、唐古特大黄或药用植物大黄的干燥根或根茎。本品主要含蒽醌衍生物，主要包括蒽醌苷和双蒽醌苷，另含鞣质类物质，有机酸和雌激素样物质。性味归经：苦，寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。功效：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。中药用量、配伍是方药的“点睛之笔”，对临床疗效的影响意义重大。从经典名方、名老中医、“方药量效研究委员会”专家以及现代医家临床运用大黄经验中进行提炼总结，以求在一定程度上指导临床大黄的用量与配伍。
1 经典名方用量与配伍
在经典名方中，大黄配伍不同中药治疗便秘、腹痛、肠痈、黄疸、妇科疾病等。按东汉1两约13.8 g计算。如大承气汤，大黄（4两约55.2 g）与芒硝配伍治疗阳明腑实之便秘；厚朴三物汤，大黄（4两约55.2 g）配伍枳实、厚朴治疗实热气滞之腹痛；大陷胸汤，大黄（6两约82.8 g）配伍甘遂，治疗水热互结之结胸证；桃核承气汤，大黄（4两约55.2 g）配伍桃仁，治疗下焦蓄血之妇科疾患；大黄牡丹汤，大黄（4两约55.2 g）配伍牡丹皮，治疗瘀结肠腑之肠痈；大黄附子汤，大黄（3两约41.4）配伍附子、细辛治疗寒积便秘；茵陈蒿汤，大黄（2两约27.6 g）伍用茵陈治疗湿热黄疸。
2 名老中医大黄用量与配伍经验
2.1 张锡纯：重用清热泻火之大黄治疗疔毒，常量至两许（37.2 g左右）以通其大便。认为大黄忌久煎，若单用开水浸服一钱（约3.7 g）之力可抵煎汤者四钱（约 14.9 g）。
2.2 章次公：生熟大黄各4.5 g配伍艾叶、陈红茶、石榴皮、诃子肉、乌梅肉等治疗痢疾。
2.3 王正公：认为大黄本身有治喘作用。三拗汤合升降散加减治疗小儿哮喘，用生大黄6 g伍用麻黄、杏仁。
2.4 朱良春：大黄配伍附子治疗慢性肾炎、尿毒症属阳气虚衰者，附子6～10 g，大黄10～20 g；用生大黄6 g配伍生石膏、决明子等治疗胃阴亏耗、胃火上薰之口腔溃疡；大黄10～15 g配伍人参5～8 g，治疗邪实而正虚之尿毒症。
2.5 姜春华：认为大黄6 g以下有止泻、健胃之功效。用承气汤与泻心汤加减治疗急性胰腺炎之积滞内阻证，大黄6～9 g；肠功能紊乱症证属肠间气滞者，用厚朴三物汤加味治疗，大黄9 g，伍用厚朴、枳实；用大柴胡汤加味治疗慢性胆囊炎之少阳病兼里实证，大黄6 g；治胆囊结石症用胆道排石汤合茵陈蒿汤加味，生大黄9 g伍用郁金、金钱草；用茵陈蒿汤加味治疗证属湿热的黄疸性肝炎，生大黄9 g伍用栀子、茵陈；用下瘀血汤及桂枝茯苓丸加减治疗血瘀征象明显的慢性肝炎，制大黄9 g伍用桃仁、桂枝；治疗阑尾包块证属湿热内伏、营血瘀结者，予大黄牡丹皮汤及薏苡附子败酱散加减，制大黄9 g伍用牡丹皮、薏苡仁、败酱草。
2.6 李翰卿：大黄在通便方面，寒实便秘用3 g，实热便秘用9～30 g；在消导积滞方面，以1.5～3 g为佳；在清热泻火方面，视便秘轻重而定，轻微便秘者，清宁丸3 g为宜，便秘严重者，生大黄3～12 g；在燥湿清热方面，治疗湿疮、黄疸、淋证时3～6 g；在泻火定惊方面，治疗高热便秘、谵语惊搐、狂躁不安的精神病时，10 g以上为宜。
2.7 叶景华：认为大黄是治疗急重症（急性胰腺炎（出血坏死型）、急性肾功能衰竭、尿毒症、急性胆道感染、急性痢疾等）的要药，生大黄当后入。若热结盛者15～20 g，并与玄明粉同用。
2.8 杜书学：治疗黄疸病证，无论疸属何因，悉在辨证前提下在基本方中重用大黄、车前子，大黄常用30 g。
2.9 张云鹏：生大黄10 g（后下）配牛黄清心丸2粒治疗病毒性脑炎、乙型脑炎；生大黄20 g配金银花、黄芩等治疗中毒性休克、急性胆道感染；以生大黄30 g配枳壳、厚朴等治疗肠梗阻；以生大黄10 g配伍桑白皮、枳实、黄连等治疗肺炎并发中毒性肠麻痹；生大黄15 g配蒲公英、黄芩治疗胆囊炎；生大黄15 g配穿山甲片、威灵仙治疗胆结石症；生大黄15 g配红藤、败酱草治疗阑尾包块；生大黄20 g配水牛角粉15 g，六神丸30粒等治疗热入营血之败血症；生大黄15 g口服或生大黄30 g灌肠治疗中风闭证；生大黄10 g配茵陈、栀子等治疗黄疸型肝炎（阳黄）；生大黄10～30 g配决明子、莱菔子治疗脂肪肝属痰证者；生大黄12 g配柴胡、赤白芍、郁金等治疗邪壅肝络而致肝脓肿者；生大黄10 g配大腹皮、白术等治疗肝硬化腹水；生大黄10 g配蝉蜕、僵蚕等治疗表里三焦有热之无名发热。
3 方药量效研究委员会专家用量与配伍
3.1 仝小林：大黄1～5 g致泻作用，3～6 g止泻，9～15 g泻下。大黄6～30 g配伍芒硝治疗实热便秘（尤其体型肥胖者）；治疗2型糖尿病腹型肥胖、痰湿壅滞者，以大承气汤合用半夏厚朴汤加减治疗，生大黄3～15 g；用升降散治咽喉肿痛、大头瘟，生大黄1.5～6 g ；大黄黄连泻心汤治疗代谢综合征之胃肠实热者，大黄6～15 g，黄连15～30 g；用大黄附子汤加味治疗慢性肾衰竭，酒大黄6～30 g，以患者大便次数在每日2～3次为宜；在糖尿病肾病早期应用抵当汤类祛瘀方药加减，以延缓肾衰竭的进程，酒大黄常用6～15 g。
3.2 杨明会：以大柴胡汤化裁治疗虚实并见、寒热错杂之骨蒸发热，大黄4 g配伍柴胡、黄芩；以6～10 g大黄配伍黄芩、桑白皮治疗寻常痤疮，以降肺泻浊；大黄6 g配伍玄参、知母、桃仁论治老年性便秘。
3.3 池晓玲：以大柴胡汤治疗少阳胆气不舒，阳明腑气不通之黄疸，大黄用5～10 g；阳明湿热之黄疸、酒精性黄疸用栀子大黄汤，大黄15 g；阳明湿热瘀结之黄疸用茵陈蒿汤，大黄6～10 g；重度黄疸之湿热胶结，里热熏蒸者用大黄硝石汤，大黄10～15 g。
3.4 黄煌：用于胃热较盛之胃脘胀痛者以大柴胡汤加黄连治疗，制大黄10 g，黄连5 g；用于形体偏实，腹肌硬满之荨麻疹患者，用大柴胡汤加荆芥、防风、栀子祛风清热，制大黄6 g；对患有慢性咳嗽（考虑为胃食管返流病所致），用大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗，制大黄10 g。
3.5 李赛美：以柴胡温胆汤与桃核承气汤合方加减治疗阳明蓄血兼少阳郁结之狂证，方中竹茹、半夏伍用大黄10～15 g；桂枝加大黄汤加减治疗小儿所患肠系膜淋巴结炎（太阴腹痛兼外感风寒证），大黄3～5 g配伍桂枝以发表通里。
3.6 马融：肺热壅盛之肺炎，以宣白承气汤加减治之，5岁患儿3 g；在12岁儿童抽动症（慢惊风）的治疗上，以天麻钩藤饮为基础，辅用大黄3 g，莱菔子；治疗13岁癫痫（痫证）患儿以凉膈散加减治之，生大黄5 g。
3.7 张炳厚：温脾汤合通幽汤加减治疗脾阳不足、内有寒积之便秘，生大黄10 g配伍熟附子、当归；热结阴虚、胃肠津亏之便秘证，予麻子仁丸合增液汤加味，生大黄9 g。
3.8 李济仁：扶正与祛邪并用治疗肿瘤，祛邪抗癌以大黄20 g配伍土茯苓、龙葵、白花蛇舌草等为主；湿热壅塞胆道，郁而发黄，积而成脓，凝而结石者予茵陈胃苓汤治疗，方中生大黄9 g。
3.9 赵晓平：生大黄10 g伍用胆南星、瓜蒌、石菖蒲泻下攻积、豁痰开窍，治疗高血压性脑出血。
4 现代医者用量与配伍
4.1 大黄配伍车前子：重用大黄、车前子治疗上消化道出血，大黄120 g，车前子30 g，煎为200 mL，4～6次服完，每4～6 h服药1次。
4.2 配伍浮萍：大黄2两，配伍浮萍6两治疗臌胀病。
4.3 配伍土茯苓：大黄15 g配伍土茯苓30 g以降浊利湿治疗慢性肾衰竭。
4.4 配伍赤芍：赤芍大黄煎剂早期辅治重症急性胰腺炎，方由生大黄15 g配伍赤芍、红藤 、柴胡、败酱草、厚朴组成；重用生大黄25 g、赤芍60 g治疗淤胆型肝炎；重用大黄30 g，赤芍90 g，栀子60 g治疗急性黄疸型肝炎。
4.5 配伍杏仁：生大黄15 g，杏仁10 g，煎剂送服补中益气丸治疗老年性便秘。
4.6 配伍栀子：生大黄12～20 g，生栀子12 g治疗急性水肿型胰腺炎；用大黄栀子酒（大黄、栀子各30 g，红花10 g，75%酒精1000 mL）治疗甲沟炎未溃或甲下有少量脓液者。
4.7 配伍石膏：生大黄8～10 g，生石膏（先煎）30 g，治疗牙痛、顽固性失眠、阳明头痛等；用大黄石膏汤治疗病毒性脑炎证属春温者，生石膏30 g，生大黄3 g；治疗川崎病证属瘟毒伏邪、气营血燔者投大黄石膏汤，生石膏50 g，生大黄3 g；Reiter综合征证属春温湿毒者，治宜大黄石膏汤合三拗汤加减，制大黄3 g，生石膏30 g。
5 结语
总结古医籍及现代医家临床应用大黄及其用量经验，得出其临床用量多为3～120 g。其中小剂量定喘定惊，中等剂量清热泻火、凉血解毒，大剂量泻下攻积、利湿退黄消脂，超大剂量逐瘀通经止血。如大黄定喘定惊，可配伍麻黄、杏仁、钩藤、莱菔子，治疗小儿肺炎、慢惊风，用量3～6 g；大黄清热泻火、凉血解毒，可配伍蝉蜕、僵蚕、黄芩、桑白皮、白花蛇舌草、生石膏、金银花、水牛角，治疗口腔溃疡、痤疮、肿瘤、中毒性休克、急性胆道感染，用量6～37.2 g；大黄泻下攻积、利湿退黄消脂，可配伍郁金、金钱草、栀子、茵陈、车前子、黄连、黄芩，治疗胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎、黄疸、上消化道出血、代谢综合征，用量6～75 g；大黄逐瘀通经止血，可配伍桃仁、石菖蒲、赤芍，治疗吐血、衄血、下焦蓄血之妇科疾患，用量10～120 g。
结合现代药理研究大黄具有泻下、活血、止血、利胆退黄、改善血脂等药理作用，正常剂量下（3～15 g）未见明显毒副作用。但应明确大黄的常见不良反应（胃肠道反应、继发便秘、肾损伤、生殖毒性），同时应注意其不适用人群（非实证，不宜妄用；脾胃虚弱者慎用；妇女怀孕、月经期、哺乳期应忌用）。本文发掘古今医家应用大黄时所涉及配伍、用量的经验，总结大黄治疗不同疾病的最佳配伍和用量，旨在为大黄的临床应用提供借鉴。
本文摘自《吉林中医药》2019年第1期第28-31页。
