温病纵横：气分证候诊治之热邪在肺及医案解析
气分证治
一、证候特点
气分证候是温热邪气在里的阶段。其受邪途径，或由卫分传来；或温热邪气直入气分；或因伏邪内发而致。它是正邪相争于里，从而影响脏腑功能活动，使之处于亢奋状态而引起的一类证候。气分证候的范围相当广泛，病变部位或在肺，或在胸膈，或在胃肠，或在肝胆……一句话：凡不在卫，又不在营血者，都属气分证。温热病在气分阶段，一般邪气盛而正气不衰，正邪斗争激烈，呈现一派阳热有余之象。主要表现为：身热不恶寒，反恶热，汗出，口渴欲饮，舌苔黄，脉数有力等。
二、治疗原则
气分证候以里热炽盛为主要临床特点。根据“热者寒之”的原则，应选用寒凉药物以清泄里热，如石膏、知母等。即叶天士所说：“到气才可清气”。
如因里热炽盛，燥热与肠内积滞相结成实，导致大便燥结之证，则应选用泻下药，以攻下热结，如大黄、芒硝等。
里热炽盛易伤津耗气，故在气分证候的发展过程中，可出现高热伤津或气阴两伤之证，治疗时，应在清泄里热的同时，适当配入养阴生津的药物，如知母、天花粉、石斛、芦根之类，或配入补益气阴的药物，如西洋参（可用粉剂，量要小，一般用2～3分）、沙参、玉竹（大剂量用）之类。
热邪在肺
（1）温热壅肺
【临床表现】 身热恶热，汗出口渴，咳喘气急，甚则鼻翼扇动，胸胁满闷，痰白黏稠或黄，舌红苔黄，脉滑数。
【病机分析】 温热邪气内壅于肺则发热，热盛于里而不在表，故不恶寒而反恶热。里热蒸腾，迫津外泄，则汗出。热伤津液，则口渴。邪热壅肺，肺失宣降，则咳喘。鼻为肺之外窍，呼吸急迫则鼻扇。肺气壅塞，气机不能宣达，故胸胁满闷。热灼肺津，炼液为痰，痰阻气机，故咳喘之中又见黄、白稠痰。舌红苔黄，脉数均主里热，脉滑主痰盛。
【治法】 清宣肺热
【方药】 麻杏石甘汤（《温病条辨》）
麻黄（去节）三钱 杏仁（去皮尖碾细）三钱 石膏（碾）三钱 甘草（炙）二钱
水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沫，内诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。
【方论】 麻黄辛温，宣肺平喘。石膏辛寒，清泄肺热。麻黄得石膏寒凉之制，则功专于宣肺平喘而不在解表发汗；石膏得麻黄，则功专于清泄肺热。二者相伍，而成辛寒之剂。方中更用杏仁降肺气，以助麻黄止咳平喘。炙甘草益气扶正，调和诸药。
根据我们临床观察，咳喘痰黄者可加黄芩、贝母、瓜蒌，喘甚不得卧者加葶苈子、苏子、鱼腥草、前胡，以增强清肺化痰平喘之力。
【文献选录】
“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”（《温病条辨·下焦篇第四十八条》）
【按语】 “喘咳息促”乃热壅于肺，肺失清肃所致。“吐稀涎”一句，吴氏在分注中自注云：“涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑可比”，可见，吴氏所说之“吐稀涎”，是与劳伤久咳及火邪化燥的燥痰相鉴别，吴氏所谓之“热饮”，并非痰饮清稀之谓，而是指吐稀涎。“脉洪数，右大于左”乃肺热壅盛之候。“喉哑”是痰热阻肺，金实不鸣的结果。
麻杏石甘汤证本属肺之气分证候，病在上焦。吴氏将其列入下焦篇中，是与小青龙汤证对照而论。
【验案】
例一：温热壅肺（肺炎）
孔某男 20岁 1960年2月18日初诊
发热3～4日，体温38.7℃，头痛恶寒，胸痛咳嗽，阵阵汗出，胸闷气促作喘，痰黄黏稠，大便两日未行，舌红苔黄根厚糙老且干，两脉洪滑且数，心烦口干且渴。西医诊断为“大叶性肺炎”。此属风温蕴热，肺气壅塞，升降失和之证。用清宣肃化方法，防其增重，饮食当慎。
苏叶子各6克 杏仁10克 生石膏25克 生甘草6克 莱菔子10克 白芥子3克 甜葶苈3克 黛蛤散（包）12克 芦根25克 二剂
二诊 1960年2月21日
前药服二剂后，身热退而咳喘皆减，胸痛未作，痰吐略爽，其色亦浅，舌苔黄厚渐化，大便甚畅，两脉弦滑，数势大减。热郁已解，滞热较轻，肺气已畅而升降渐调，再以前方加减，饮食荤腥仍忌。
前胡3克 杏仁10克 黄芩10克 浙贝母12克 苏叶子各3克 莱菔子6克 黛蛤散12克（布包）冬瓜子30克 茅芦根各30克 二剂
三诊 1960年2月24日
前药又服二剂之后，身热咳喘皆愈，夜寐甚安，咳嗽吐痰甚少，两脉仍属弦滑，二便如常，经透视两肺纹理略粗，肺炎基本吸收，比前大有好转，再以清肃疏化。
前胡3克 杏仁6克 苏子10克 黄芩10克 炙杷叶10克 黛蛤散10克（布包） 芦根25克 焦三仙各10克 二剂
又服上方两剂之后，一切均属正常，又休息五天上班工作。
例二：肺炎误治
邢某男 7岁 1963年4月28日初诊
发热咳嗽，面目俱赤，舌苔黄厚，口干渴饮，大便两日未行，夜间咳嗽甚重，小便黄少，两脉弦数有力。前天曾服某医开中药方：麻黄6克、桂枝10克、杏仁10克、炙甘草10克、茯苓10克、生姜3克、大枣2枚 一剂。药后身热加重，体温40℃，咳嗽喘逆，痰中带血，神志有时不清，咽痛且肿，扁桃体白腐肿大，今查血常规白细胞12000/mm3 （12×109 /L），尿无异常发现，X线透视：两肺纹理粗糙，符合支气管肺炎现象。此风温蕴热在肺，胃肠食滞蕴蓄，本当清肃化痰兼以导滞，误用辛温发汗方法，以热治热，诸症蜂起，有逆传心包之势，姑以凉膈泄热，兼以通腑，仿凉膈散之意。
薄荷2克（后下） 前胡6克 黄芩10克 生石膏20克 钩藤6克 莱菔子6克 紫雪丹1.5克（分冲） 羚羊角粉0.6克（分冲） 一剂
二诊 1963年4月30日
药后身热渐退，咳喘大减，痰血未吐，神志已清，昨夜安寐一宵，今晨大便一次，色深且黏，恶臭难闻，病势已衰。但舌根苔黄略厚，咽微作痛，温邪滞热减而未净，再以肃降化痰，清解化滞之法，忌食油腻荤腥，甜黏糖果也慎。
前胡3克 杏仁10克 川贝母3克 钩藤10克 黄芩6克 瓜蒌仁15克 莱菔子6克 鲜梨一枚（连皮去核切片） 二剂
三诊 1963年5月2日
身热已退净，体温36.7℃，咳嗽喘逆未作，痰血未吐，今日透视正常，查血常规白细胞6700/mm3 （6.7×109 /L），尿正常。两脉细小且滑，舌苔已化净，大小便正常，嘱慎食一周，可上学。
【按】 小儿肺炎，有寒有热，初起因风寒犯肺，当以辛温发汗；若初起是风热犯肺，绝对禁用辛温解表，否则就会形成“桂枝下咽，阳盛则毙”的严重证候。本例就是立春以后，风温犯肺，兼有滞热，本应辛凉疏化，反用麻、桂发汗，违背了“温病忌汗”这一条基本原则，结果诸症蜂起。改用表里双解的凉膈散，并加紫雪丹以泄里热，羚羊粉以凉血分，三剂而热退血止，扭转了病机，充分说明了“温病忌汗”的道理。