2021版《中国老年糖尿病诊疗指南》更新解读

随着中国老龄化的加剧及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范，其治疗理念也在不断更新，2013版《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》强调“个体化血糖达标”，2018版共识强调“综合控制多重心血管危险因素”，2021年首部《中国老年糖尿病诊疗指南》提出老年糖尿病“健康状态”差异化管理的新理念，强调关注长期心血管结局，具有科学性、时效性和可操作性。从广大糖友特别关注的话题角度，对指南更新要点进行解读。

更新要点一：将糖化血红蛋白纳入到糖尿病诊断标准

糖化血红蛋白是可以反映患者近3个月血糖的平均水平，一直作为血糖的监测指标，而没有作为诊断指标，但本指南推荐，在符合标准化测定要求的实验室进行糖化血红蛋白检测，如数值≥6.5%也可以诊断为糖尿病。

笔者认为，糖化血红蛋白不仅是一个判断血糖控制好坏的金指标，也是最新诊断指标。老年人进行体检时一定加上糖化血红蛋白的指标检测，提高糖尿病的诊断率。

更新要点二：新增老年糖尿病患者的健康状态综合评估

老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，分为良好、中等和差3个等级，据此制订个体化的治疗方案，最大限度地提高老年人的生活质量（见图1）。

图1 老年健康状态综合评估

笔者认为，“健康状态”是老年患者差异化管理的基础，老年糖友首先需根据自己的实际情况，评估健康状态（即患者的日常生活活动能力属于部分自理，还是完全自理），再制订个体化的管理和治疗方案及控制目标。

更新要点三：血糖控制目标及评估指标

根据糖友的健康状态（良好、中等、差）以及是否服用低血糖风险较高的药物（各种类型胰岛素、格列齐特及格列美脲等磺脲类药物、瑞格列奈及那格列奈等格列奈类药物）制订个体化血糖控制目标（见图2），2018版《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》对血糖控制目标分为3组：糖化血红蛋白≤7.0%、＞7.0%～8.0%、＞8.0%～8.5%，与旧版相比，本指南一方面在控制目标上相对宽松，切点值从7.0%提高到7.5%，且对服用低血糖风险较高药物的患者设立明确的血糖控制目标下限（＞7.0%）；另一方面对患者进行分层管理、采取更加细化目标，充分权衡患者的治疗方案的获益风险比。

此外，评估血糖控制指标除了糖化血红蛋白和点血糖值外，还参照国际指南，应用葡萄糖在目标范围内时间（TIR）指标来作为补充。

图2 老年糖尿病患者血糖控制目标

笔者认为，血糖控制目标不能一刀切，要根据自己的健康状态确定合适的目标值，即糖化血红蛋白与葡萄糖在目标范围内时间在多少合适。二者相结合，得出的评估会更精准和全面。

更新要点四：高血糖的药物治疗

本指南对于老年高血糖的药物治疗更新如下：

二甲双胍作为一线降糖药物之一，新版指南建议小剂量起始

（500毫克/天），逐渐增加剂量，与2018版共识相比，二甲双胍的最大应用剂量从2000毫克/天提高至2550毫克/天。

本指南推荐：二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP‑4） 抑制剂还是老年糖尿病的一线选择。

本指南建议存在严重胰岛素抵抗的老年糖尿病患者可考虑选用格列酮类药物，作为单药治疗的三级推荐药物，2018版共识一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。

本指南将钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的降糖地位明显上升，由2018版二线药物提升为合并心力衰竭、慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病一级推荐的一线治疗药物。另外，在肾功能不全患者中使用此类药物时，肾小球滤过率（eGFR）切点水平由2018版60ml·min-1·（1.73 m2）降低为45ml·min-1·（1.73m2），即当肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min-1 ·（1.73m2）不建议使用达格列净、卡格列净，当肾小球滤过率（eGFR）<30 ml·min-1 ·（1.73m2）不应使用恩格列净。

本指南提升了胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP-1）作为合并慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病单药治疗的二级推荐药物，近年还上市用药依从性更高的周制剂，除降糖效益外，利拉鲁肽和度拉糖肽可显著降低2型糖尿病患者心血管不良事件风险，且度拉糖肽在动脉粥样硬化性心血管疾病高风险的2型糖尿病患者中具有心血管一级预防证据。

本指南中胰岛素治疗地位较2018版共识中明显下降，建议非胰岛素治疗3个月后，若血糖不达标，才考虑应用胰岛素。在胰岛素种类上，首选推荐早上注射基础胰岛素，二线治疗选择双胰岛素，三级推荐使用预混胰岛素。胰岛素治疗方案强调“去强化”和简化，根据情况及时减少胰岛素注射次数，并优化降糖方案。

笔者认为，老年糖友应用降糖药物有其自身特征，强调尽量选择低血糖风险小的药物，并且以单纯控制血糖为中心转向以改善心血管和肾脏结局为目标，兼顾控制血糖。优先推荐具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂以及胰高血糖素样肽‑1受体激动剂。胰岛素治疗方案强调“去强化”、简化、并优化降糖方案。

更新要点五：老年糖尿病的治疗路径

本指南对于治疗路径更科学，更优化。

推荐单药起始治疗，一级推荐药物为二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）类药物、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（合并心力衰竭、慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病时优选），二级推荐药物为胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（慢性肾脏病或动脉粥样硬化性心血管疾病时优选）、α‑糖苷酶抑制剂、格列奈类；三级推荐药物为磺脲类、噻唑烷二酮类。

单药治疗3个月后，仍血糖控制不佳才联合不同作用机制的药物进行二联或三联降糖治疗（见图3）。

图3 老年2型糖尿病患者非胰岛素治疗路径图

建议非胰岛素治疗方案联用≥3个月仍不达标才启动胰岛素治疗，三级推荐使用预混胰岛素，且治疗方案强调“去强化”，建议根据患者的情况及时减少胰岛素注射次数，并优化降糖方案（见图4）。

图4 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图

健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不进入上述治疗路径，建议制订宽松的控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则，建议采用不易引起低血糖的口服药和/或超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）治疗。

与2018版相比，本指南一方面大大提升钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽‑1受体激动剂，这两种有心肾获益的降糖药物在老年患者中的应用地位，另一方面强调简便用药方案，非必要不联合，降低多重用药风险。

笔者认为，老年糖友选择治疗路径，首先需评估健康状况，根据不同的健康状况选择个体化的治疗方案，优先选择低血糖风险较低、简便、依从性高的药物，权衡获益风险比，避免过度治疗。除了降糖效果外，还要特别关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。

更新要点六：心血管危险因素管理

本指南建议患者每次就诊时进行血压监测，至少每年进行系统评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，包括超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病以及蛋白尿，对合并上述动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的还需进行颈动脉和下肢动脉超声评估。

　　高血压的管理

控制目标：收缩压＜140毫米汞柱；合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，若可耐受则＜130毫米汞柱；年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态评估为差的患者＜150毫米汞柱以下；收缩压下限均不低于120毫米汞柱。

药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类，不建议两者联合用药。钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂可作为与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类联用的备选药物。

本指南与2018版共识中血压＜140/85毫米汞柱，最好＜130/80毫米汞柱相比，对不同健康状态制订不同的降压目标，放宽高龄、预期寿命短和健康状态差的患者的血压控制目标；在降压药物的二线选择上，增加了噻嗪类利尿剂的选择。老年糖友如果合并高血压，需根据自己的情况，制订个体化的降压目标。

血脂异常的管理

本指南推荐应用他汀类药物，以减少心血管事件和全因死亡，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，如合并动脉粥样硬化性心血管疾病，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8 mmol/L以下；治疗上若单用不达标，可加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制作为联合用药。与2018版共识相比，对年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态评估为差的患者放宽治疗目标，且新增PCSK9抑制剂联合治疗。

　　抗血小板治疗

本指南不建议常规应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防。若合并动脉粥样硬化性心血管疾病的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75～150毫克/天）作为二级预防。在年龄≥80岁、预期寿命短和健康状态差的患者中需个体化考虑，是否应用阿司匹林需充分考虑用药利弊。使用阿司匹林前需充分评估出血风险，建议联合质子泵抑制剂降低消化道出血风险。

相较于2018版共识，本指南对阿司匹林的使用着重获益和风险的权衡，阿司匹林已不作为一级预防推荐。

体重管理

本指南新增身体的肌肉量等身体成分作为肥胖评估，建议对老年人进行肥胖评估时，除了体质指数之外，还需关注腰围和 身体肌肉量，综合评价体重、身体成分后制订体重管理策略。应鼓励老年糖尿病患者通过加强抗阻训练和蛋白质的摄入量，以增加身体的肌肉量。

笔者认为，老年糖尿病患者的治疗不仅仅是控制血糖，更需关注管理心血管危险因素，包括综合治理血压和血脂等指标，争取全面达标。

更新要点七：慢性并发症的筛查与处理

本指南强调老年糖尿病患者需主动筛查、早期发现及管理慢性并发症。

对于肾脏并发症，建议诊断后每年均应对肾脏功能进行评估，采用尿白蛋白/肌酐比值和肾小球滤过率两种方法筛查及评估肾脏病变程度，对于肾小球滤过率≥45 ml·min-1·（1.73m2）的老年糖尿病慢性肾脏病患者优先选用SGLT-2抑制剂、有限证据的胰高血糖素样肽‑1受体激动剂，其次可选择利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。

对于眼部并发症，建议诊断时应筛查糖尿病眼底病变，此后至少每年复查一次，还需注意是否存在视力、眼压和干眼症等异常。

对于神经并发症，诊断时应进行远端对称性多发性神经病变、自主神经病变的筛查和治疗，对于糖尿病痛性神经病变可推荐普瑞巴林或度洛西汀作为治疗的首选药物。

对于下肢动脉病变，可选用西洛他唑、沙格雷酯、己酮可可碱、前列腺素等血管扩张药物可改善下肢症状，必要时可行血运重建术治疗。

笔者认为，本指南对并发症的筛查、预防和治疗更加科学、详细和具有可操作性。建议老年患者至少每年进行一次糖尿病相关慢性并发症的系统评估，早预防、早诊断、早治疗，延缓疾病进展，提高生活质量。

更新要点八：新增糖尿病相关技术

血糖监测方面，连续血糖监测仪在临床上迅速普及和应用，本指南推荐胰岛素治疗或低血糖风险高的患者需进行自我血糖监测，条件允许的患者（尤其是1型糖尿病）可佩戴持续葡萄糖监测系统。除了点血糖及糖化血红蛋白，葡萄糖目标范围内时间是评价患者的血糖控制水平的新补充指标。

注射技术方面，无针注射技术可提高患者的治疗依从性，改善血糖控制应用；胰岛素泵可以改善血糖控制，但需对患者及家属进行胰岛素泵知识教育，以避免胰岛素泵相关并发症的发生。

笔者认为，糖尿病可通过医疗技术的快速发展带来越来越便利的监测和注射手段，各类连续血糖监测仪在临床的使用为糖尿病病友带来了更直观、便捷的血糖监测设备，有利于血糖优质达标，无针技术的应用让注射恐惧的患者有了更多选择。

其他更新要点

本指南较2018版新增糖尿病急性并发症、共患疾病、特殊情况及1型糖尿病4章节。

　　急性并发症

包括低血糖、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒，需要迅速识别和及时诊断，并积极治疗。低血糖尤其需警惕，建立合理的血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物；对于老年1型糖尿病患者建议佩戴持续葡萄糖监测系统，有助于降低低血糖风险。老年糖尿病患者的高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中毒。补液是主要的治疗手段，同时应使用胰岛素降低血糖，并注意补钾。

　　老年糖尿病共患疾病

胰岛素、噻唑烷二酮类药物在心力衰竭老年糖尿病患者中应慎用或禁用，推荐二甲双胍、SGLT-2抑制剂作为优选药物。推荐每年进行认知方面筛查，对有认知障碍的老年糖尿病患者实行宽松的血糖控制目标。合并餐后低血压的患者优选α‑糖苷酶抑制剂。建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查，特别需警惕胰腺癌的可能。建议肥胖的患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停综合征筛查，减重和持续气道正压是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效方法，且可改善血糖控制。

　　老年糖尿病特殊情况

建议择期手术的老年糖尿病患者在围术期将血糖控制在7.8～10.0mmol/L，急诊手术的老年糖尿病患者不建议在术前设定过于严格的血糖控制目标；生命晚期患者适当放宽血糖、血压和血脂的控制目标，降低治疗强度，但需避免发生糖尿病急症。老年糖尿病患者应根据情况进行流感、肺炎链球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险。

　　老年1型糖尿病及相关问题

随着医疗水平的提高，老年1型糖尿病患者的数量会明显增加，应个体化制订这类人群的血糖控制目标和治疗策略，尤其对认知能力或身体机能下降的患者，治疗应力求简便，同时应加强护理支持。

笔者认为，老年糖尿病的管理更强调健康状态分层评估和个性化管理，并根据合并的慢性病、合并症、健康综合功能状态进行适时调整，进一步明确综合管理目标，对老年糖尿病患者进行全方位和全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖友的临床结局。

总之，2021版《中国老年糖尿病诊疗指南》立足于国内、国际最新的临床和科研证据，结合中国实际，提出了有关老年糖尿病群体诊治新的治疗理念和路径，让老年糖友不仅活得更久，还能活得更好。