膝关节置换术后精准镇痛—隐神经阻滞

本帖最后由 云麻醉 于 2018-6-10 19:32 编辑

膝关节置换术（TKA）是终末期非感染性膝关节疾病的常用治疗方法。TKA术后常出现剧烈疼痛，导致患侧膝关节活动受限，以致影响膝关节早期康复锻炼，增加术后住院时间和住院费用。目前连续股神经阻滞( FNB)自控镇痛已被证实是TKA 术后镇痛管理的有效方法，可减少术后阿片类药物用量，有利于关节功能康复锻炼。但 FNB可导致股四头肌乏力，增加摔倒风险。为了加快TKA术后患者快速康复，暨南大学附属第一医院麻醉科刘育勇主任医师带领其麻醉医团队自2017年6月开始开展隐神经阻滞(ACB)—隐神经阻滞 “精准镇痛”作为TKA术后的镇痛方式，共几百例TKA术后ACB镇痛，发现ACB镇痛效果与FNB效果相当，避免了FNB导致的股四头肌乏力，从而减少了摔倒风险，目前已成为暨南大学附属第一医院TKA患者术后镇痛的首选。
      一、隐神经解剖
隐神经位于股中1/3段前内侧，缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间的收肌管内。由缝匠肌、股内侧肌、长收肌和大收肌围成。收肌管断面呈三角形，长15～17cm管状间隙。前壁为股内侧肌与大收肌间的收肌腱板，浅面覆以缝匠肌。外侧壁为股内侧肌。后壁为长收肌和大收肌。上口与股三角尖相通，下口为收肌腱裂孔，通腘窝上角。
收肌管内结构：
前：股神经的股内侧肌支和隐神经 N
中：股动脉 A
后：股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织 V
(隐神经走形于收肌管内，掌管膝、小腿、脚踝，足内侧的广泛感觉。)

     二、物品准备与操作
物品准备：
B超、神经阻滞套件、硬膜外包、无菌防护套、小支无菌耦合剂、纱块、透明大敷贴、消毒液、PPH弹力胶布（两短一长）、无菌手套、一次性使用输注泵（200ml）

药物准备：
  首剂：0.5%耐乐品或者0.25%布比卡因20ml
维持:耐乐品600-800mg/甲哌卡因2g/布比卡因500mg 氢吗啡酮8-12mg/地佐辛30mg ns=200ml  
泵注速度：2ml/h  
操作：
1、穿刺前准备：患者取头高脚低斜坡卧位，患肢轻度外旋，常规消毒铺巾。
2、B超寻找收肌管：将高频探头放置于髂前上棘与髌骨连线中点处。作短轴内扫描，寻找收肌管的全长（上至股三角尖，下至收肌腱裂孔，此处隐神经从收肌管进入大收肌），可见缝匠肌下收肌管内的股动、静脉及动脉外侧的隐神经。
3、定位：应用B超寻找一处缝匠肌下层筋膜、股内侧肌筋膜、股动脉、股静脉、隐神经显影清楚的收肌管作为隐神经阻滞定位点。
4、B超引导下穿刺：采用平面内技术，距离B超探头外侧1-1.5cm进针，进入皮下脂肪，使穿刺针与超声探头位于同一平面，轻微移动探头使整个穿刺针在B超下显影，保持探头不动，穿刺针向收肌管（三角形）顶点进针，当穿刺针进入缝匠肌下层筋膜时阻力较大，突破缝匠肌下层筋膜时阻力消失（突破感），此时穿刺针即进入收肌管内，位于股动脉和隐神经之间。
5、注入首次剂量：固定穿刺针和B超探头不动，助手回抽无血后注入药物5ml，看药物扩散方向，若不满意可微调穿刺针的位置，分次注入剩下首剂，使药液在缝匠肌与股动脉之间均匀扩散。隐神经飘于药物中。
6、置管：读出穿刺针进针深度，左手固定穿刺针的套管不动，右手拔出穿刺针，置入 20G 导管15ml，退出穿刺针套管，调整导管深度，使导管位于收肌管2-3ml左右，妥善固定导管，接上镇痛泵。

在超声引导下穿刺针到达收肌管内（1、皮下组织2、缝匠肌 3、股内侧肌 4、长收肌 5、股动脉6、隐神经7、股静脉）

注射首次剂量后药物扩散（1、皮下组织 2、缝匠肌 3、股内侧肌 4、长收肌 5、股动脉6、隐神经7、股静脉 8、药物）

置入导管

固定
三、        效果、术后功能锻炼
术后当天患者无痛，能在床上抬腿，屈退等功能锻炼。

术后第一天患者能在辅助下站立。

术后第二天患者能辅助下行走。

四、ACB与FNB效果对比：
FNB：距离皮肤近，容易穿刺；但影响股四头肌肌力，影响患者自主功能锻炼，增加术后摔倒风险。
ACB: 距离皮肤深，穿刺入径长，操作困难；纯感觉神经阻滞“精准镇痛”，不影响股四头肌肌力，加速TKA患者术后自主康复锻炼，患者及外科医生满意度高。