从肺经伏邪论治儿童过敏性鼻炎

　　过敏性鼻炎也称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后，临床上以突然或反复发作的流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞为主要症状的疾病。笔者充分结合儿童的生理、病理特点，发作期辨证以肺经伏邪为关键，缓解期考虑存在气虚夹风痰，且恢复气机运行和活血化瘀，可贯穿过敏性鼻炎治疗始终。

　　疏风宣肺 通窍化瘀

　　根据“急则治其标”的原则，在过敏性鼻炎症状发作时，往往采用疏风宣肺、通窍化瘀之法，临证选用醒鼻宣窍汤作为基本方化裁治疗。

　　重在恢复肺的宣发肃降功能 鼻为肺之窍，肺的宣发肃降功能正常，则气机调畅，鼻窍通利。过敏性鼻炎急性发作时，外风引动肺经伏热，肺失宣肃，鼻窍不通，而反复出现鼻塞、喷嚏、流涕等。用方中可选用蜜麻黄，宣发肺气以承上，以苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，一宣一降、一上一下，清气升、浊气降，使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内，肺气和则鼻窍通利，诸症可解。

　　疏风清透为关键 儿童过敏性鼻炎的病机关键是伏风蛰伏于肺，且感邪以热病居多，故治疗方中常采用疏风清透法相结合。蒲公英可发挥清法的作用，重在清解热毒；辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风燥湿消肿，辛夷、白芷透达伏邪、宣畅气机；蝉蜕既可疏风，也可除热，徐长卿祛风除湿解毒，寒凉结合辛散，最终达到清透伏邪的目的。

　　行气活血之品不可少 过敏性鼻炎的发病与气血运行密切相关。肺气壅盛，久病入络，因此过敏性鼻炎患儿可有不同程度的气滞血瘀。方中常选用赤芍以清热凉血活血，丝瓜络行气通络，二者共为佐药，使得上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利。

　　权衡扶正与祛邪
　　
　　过敏性鼻炎反复发作，迁延难愈，证候复杂多变。肺、脾、肾气虚是过敏性鼻炎缓解期内在病理基础，风痰交阻是其缠绵难愈的一个重要因素。儿童过敏性鼻炎病因病机冗繁，根据其发病特点可分为发作期和缓解期，发作期辨证为肺经伏邪为关键，治以疏风宣肺、通窍化瘀；缓解期气虚夹风痰，治以补肺益气、健脾温肾、祛风化痰，其中恢复气机运行和活血化瘀可贯穿治疗始终。

　　典型病例
　　
　　患儿，女，6岁2个月，2018年1月11日初诊。诉反复鼻塞、流涕、鼻痒发作2年余，加重3天。患儿每于季节变化时鼻塞、流涕、鼻痒加重，2017年7月诊断为过敏性鼻炎，变应原筛查示尘螨(﹢﹢﹢)。刻诊症见：鼻塞，流涕黄白相间，鼻痒，喷嚏连连，夜间睡眠时打鼾，咽痒不适，偶有咳嗽，痰黏难咯，纳可，大便偏干。舌边尖红、苔黄，脉数。

　　诊断：（肺经伏热，上犯鼻窍型）鼻鼽（西医称为过敏性鼻炎）。

　　治则：清宣肺气，通利鼻窍。

　　方药：蜜麻黄6g，苦杏仁6g，赤芍9g，蒲公英15g，辛夷9g，白芷9g，蝉蜕5g，射干9g，浙贝母9g，僵蚕9g，蒺藜9g，昆布9g，丝瓜络15g，川芎5g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

　　2018年1月18日二诊：鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏明显减少，夜间睡眠打鼾减轻，咽痒消失，无明显咳嗽，纳可，二便调。舌边尖红、苔薄黄，脉缓。初诊方去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅9g，防风6g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

　　2018年2月1日三诊：夜间睡眠打鼾偶作，轻微鼻塞，喷嚏少许，活动后易汗出，无流涕、鼻痒，纳可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉缓。处方：黄芪30g，桂枝6g，白芍9g，防风6g，白术6g，辛夷9g，白芷9g，徐长卿9g，乌梅9g。14剂，每日1剂，水煎分2次口服。随访至2019年2月15日，患儿无明显不适，鼻炎暂未发作。

　　按：本案属中医学“鼻鼽”范畴。该患儿体质为异禀质，往往以肺、脾、肾虚损为本，结合其涕黄、大便偏干、舌边尖红、苔黄、脉数，考虑存在伏热，发作期风邪外袭为标，外邪引动肺经伏热，肺失宣降，津液停聚而致鼻窍不利。方中蜜麻黄宣发肺气以承上，苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，使清气升、浊气降，肺气和则鼻窍通利。赤芍清热凉血活血，蒲公英清热解毒，辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风、燥湿、消肿，四者共为臣药，以透达伏邪、宣畅气机。佐以蝉蜕疏风、除热、利咽；射干清热解毒散结、止咳化痰；浙贝母清热散结、化痰止咳；僵蚕祛风、化痰散结；蒺藜祛风止痒；昆布软坚散结、消痰利气；丝瓜络行气通络，使上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利；川芎辛温香窜，走而不守，引药直达病所。诸药合用，共奏清热宣肺、通利鼻窍之功。

　　二诊时患儿症状缓解，去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅收敛肺气，化阴生津。

　　三诊时患儿进入缓解期，治以扶正为主兼以祛邪，扶正选用黄芪桂枝五物汤加减，加防风、白术又寓玉屏风散之意以加强健脾益气，兼以辛夷、白芷、徐长卿祛风、化湿、通窍，继以乌梅敛肺生津。正气存内，邪不可干，肺之宣发肃降功能正常，则鼻窍通利。

　　（艾斯 郑健）