巴拉尼协会前庭阵发症诊断标准解读
作者：姜树军（海军总医院干部神经内科） 单希征（武警总医院眩晕病研究所）
来自：北京医学 2017年8月第39卷第8期
前庭阵发症（vestibular paroxysmia，VP）的主要症状是短暂发作的旋转性或非旋转性眩晕。目前认为VP的病因是第八对颅神经受到以血管为主的临近组织压迫。美国匹兹堡大学医学院神经外科的Jannetta等在1975年首先报道了血管压迫第八对颅神经能够诱发眩晕，1984年曾将之称为失能性位置性眩晕（disabling positional vertigo），1986年他们采用微血管减压术治疗该病，获得成功。Brandt等于1994年首次提出VP的概念来取代失能性位置性眩晕，并初步提出了其诊断标准，2008年对1994年版VP诊断标准进行了修订并发表在 Neurology上，这一诊断标准一直使用到最近。
VP概念提出后很快引入到国内，2002年解放军总医院吴子明介绍了VP的概念。在我国较早进行VP临床研究的是第二军医大学长征医院的陈瑛、赵忠新、庄建华等，他们于2011年发表卡马西平治疗VP的疗效观察。此后国内发表有关 VP的研究论文20余篇，但尚未见大规模多中心、随机对照研究报告。我国也尚未发布自己的VP诊断标准。
一、巴拉尼协会VP诊断标准的制订背景
Brandt等2008年提出的VP诊断标准对于该病的诊疗具有奠基石的作用，但该标准不够简洁，临床使用起来有不方便之处。为建立国际统一的概念和便于操作的诊断标准，巴拉尼协会新近制定发布了VP诊断标准。该标准的发布是近年来巴拉尼协会开展的前庭疾病国际分类工作的一部分。此前巴拉尼协会已经发表了前庭症状国际分类、前庭性偏头痛诊断标准、梅尼埃病诊断标准、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）诊断标准，并已被临床广泛使用。这一最新权威VP诊断标准从2013年到2016年经历了4年的反复讨论与修改过程。而且特别考虑到不是每个国家都能做到有些实验室检查和 MRI检查，注重了该标准的广泛实用性，未将实验室检查结果和 MRI检查结果列入诊断要素。
二、巴拉尼协会VP诊断标准文件中关于该病研究进展的介绍
1. 流行病学：目前尚无公开发表的有关VP的大规模流行病学研究资料，但推测 VP是罕见疾病，人群中发生率可能小于万分之5。在德国的一个三级医疗中心 17000例眩晕和头晕病人中，VP病例占到4%。一些研究显示，该病男女发病率无显著差异，发病年龄为25-77岁。儿童中也有与成人VP相似的疾病发生，但远期预后好，随着年龄增长，可以自发消失。尚无遗传因素在VP发病中起作用的流行病学证据。
2. 病理生理机制及病因：VP的病理生理机制与三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛或眼球上斜肌纤颤发作相类似，VP发作也被认为是由假性突触放电所引起，即第八对颅神经轴突受相邻组织刺激，产生阵发性病理性放电，尤其当轴突发生脱髓鞘损害后，更容易产生假性突触放电。推测产生假性突触放电的神经节段是前庭神经刚离开桥脑后披覆少突胶质细胞髓鞘的部分，长约15mm，这部分神经髓鞘非常纤薄，位于髓鞘转换区近中心端。目前认为，这部分具有较薄的少突胶质细胞髓鞘的神经轴突受到血管、肿瘤或囊肿压迫刺激，或发生脱髓鞘后，或发生创伤后，或受到尚未确定的原因作用时，发生放电而产生VP。
3. 实验室检查：大约50%的VP患者在发作间隙期进行前庭或听力检查能发现单侧轻到中度的功能下降。VP病人的听力下降较梅尼埃病患者轻。仅通过实验室检查一般不能鉴定出受累神经侧别。如果VP发作时伴有刻板的单侧听力下降症状，并且实验室检查显示有同侧前庭及听力缺陷，才可能确定出受累神经侧别。
4. MRI表现：在一项对32例VP患者的研究中发现，MRI检查发现95%的患者存在第八对颅神经受到血管压迫，其中双侧受压者占42%。另一项研究显示，在 20例VP患者中，所有患者均存在第八对颅神经受到血管压迫，但在无症状的 20例对照者中亦有7例存在有神经血管压迫情况。上述两项研究提示，MRI诊断VP的敏感性可达100%，但特异性仅为65%。小样本研究显示，呈现小脑前下动脉压迫者占75%，小脑后下动脉压迫者占5%，椎动脉压迫和静脉压迫者各占10%。具有脑干CISS/FIESTA序列的高分辨MRI较1.5T和3.0T MRI的检查结果更支持VP的诊断。
三、巴拉尼协会发布的VP诊断标准
1. 肯定的VP（下述每一条件都需要满足）：①至少有10次自发的旋转或非旋转性眩晕发作；②发作持续时间小于1min；③症状刻板；④卡马西平/奥卡西平治疗有效；⑤不能用其他诊断更好地解释。
2. 可能的VP（下述每一条件都需要满足）：①至少有5次旋转或非旋转性眩晕发作；②发作持续时间小于5min；③眩晕发作为自发性或由一定头位诱发；④症状刻板；⑤不能用其他诊断更好地解释。
3. 肯定的与可能的VP诊断标准的区别：①眩晕发作次数：肯定的VP其发作次数必须达到10次，可能的VP眩晕发作达5次即可。②眩晕发作条件：肯定的VP其眩晕发作为自发性，可能的VP的眩晕发作可以是自发性也可可以是诱发性，诱发因素包括左、右转头或过度换气。③眩晕发作持续时间：肯定的VP发作时间须短于1min，而可能的VP眩晕发作时间则短于5min即可。
四、巴拉尼协会VP诊断标准文件中关于该病的鉴别诊断
VP的特点是反复出现眩晕发作，发作持续时间短暂，发作频繁，而卡马西平或奥卡西平治疗有效。由于它的独特性，需要鉴别的疾病并不是很多。
1. 梅尼埃病：该病的时程为20min到12h。并且有低中频感音性听力损失（>30dB，<2000Hz）。可根据这两点与梅尼埃病鉴别。
2. Tumarkin’s耳石危象（前庭跌倒发作）：这种突然性跌倒通常不伴眩晕，而且多在已知患有梅尼埃病的病人身上出现。该病只在站立位时出现，而VP可以在任何体位下发作。
3. 脑干中风或脱髓鞘后出现的阵发性眩晕：脑干发生这两种疾病均可引起的眩晕（又称脑干性阵发性眩晕），与VP鉴别有一定困难，因为使用卡马西平或奥卡西平治疗也能减轻眩晕。有人发现，脑干出现的多发性硬化斑或腔隙性梗死灶，也能导致病灶相邻的传导纤维发生假性突触放电而产生眩晕。二者鉴别主要靠MRI检查。脑干MRI薄层扫描能鉴别脑干病变引起的眩晕。
4. 前庭性偏头痛：前庭性偏头痛，在发作期对运动敏感，头位或体位变动也可以引起短暂的眩晕，但该病时程是5min到72h，既往或目前有偏头痛史，多数发作伴有偏头痛其他症状。根据该病发作时间相对长、偏头痛史和偏头痛表现症状，可以与VP鉴别。
5. 椎基底动脉短暂缺血发作引起的孤立性眩晕：主要根据眩晕孤立发作的特点与VP鉴别。
6. 惊恐发作：惊恐发作DSM-5诊断标准包括：不连续的恐惧或不舒服时程，具有4项突然出现并数分钟内达高峰的下列症状：感觉头晕，不稳，头轻或虚脱，恶心或腹部疼痛，心悸，或心跳逐渐加快，出汗，颤抖，气短，感觉窒息，胸痛或不适，脱离现实感或失去人格感，失去控制或精神错乱，濒死感，感觉异常，寒冷或潮热。惊恐发作的持续时间通常比VP发作时间长。询问患者症状的出现顺序，有助于与VP相鉴别。
7. 外淋巴瘘和上半规管裂：其核心症状是压力变化引起的眩晕发作，如咳嗽、加压、擤鼻涕、飞机起飞或周围有大的声响，伴有周围环境运动幻觉（视觉振荡），且姿势或步态不稳，可伴或不伴听力异常。发作时程可持续数秒至数天，也可在头位变动（如过屈）时或在登山、飞行等改变高度的过程中出现。根据其眩晕诱发条件的多元性，可与VP鉴别。
8. 发作性共济失调：发作性共济失调2型：发作持续时间变化大，从数分钟到数小时，并且90%的患者有小脑体征，特别是有凝视诱发的向下的眼震。通常在20岁以后发病。根据发作持续时间、小脑体征及凝视诱发的向下的眼震可与VP鉴别。更罕见的发作性共济失调1型是另一个需要鉴别的诊断。其特点是突然改变姿势、情绪变化、前庭受刺激触发的共济失调发作，头晕，视觉模糊。可反复发作，持续数分钟。这些病人通常有神经肌强直。根据该病触发因素的多元性和伴随的肌肉强直来与VP鉴别。
9. 具有前庭先兆的癫痫：前庭先兆可以表现为短暂的眩晕和眼震发作。若前庭先兆伴有额外症状，即形成非孤立性前庭先兆，非孤立性前庭先兆远远多于孤立性前庭先兆。孤立性前庭先兆很罕见。前庭先兆主要见于颞叶癫痫。孤立性前庭先兆通常持续数秒，较长时间的前庭先兆也有报道。主要根据脑电图和神经影像与VP鉴别。
10. 其他：其他需要鉴别的诊断是那些在一定姿势下诱发的反复发作的眩晕，包括BPPV、中枢性位置性眩晕/眼震、旋转性椎动脉闭塞综合征、直立性低血压。BPPV的发作是由头或身体相对于重力变化引起的，症状可由诊断性试验诱发出来。如果诊断性位置性试验阴性，要考虑VP。对于中枢性位置性（变位性）眩晕或眼震，变位操作在不同的头位下均能诱发出相似的眼震。对于旋转性椎动脉闭塞综合征，左、右转头能诱发眩晕发作，但DSA检查阳性方能确诊。对于直立性低血压，站起时才会出现症状，也可出现眩晕和向下的眼震，诊断的关键是测量卧位和立位血压。
五、巴拉尼协会VP诊断标准文件中关于该病的治疗
1. 药物治疗：试验性低剂量卡马西平（每天200-800mg）或奥卡西平（每天300-900mg）通常有效。阳性反应支持诊断。对于确定诊断需要的精准剂量还需要进一步研究。一项包括32个病人为期3的研究显示，在服用上述两药的前提下，VP发作频率下降10%，发作的强度和持续时间也下降。对于不能耐受上述药物的患者，可以用其它钠通道阻断剂替代，如苯妥英钠或丙戊酸钠，然而关于苯妥英钠或丙戊酸钠目前尚无研究资料可供借鉴。
2. 手术治疗：尽管一些报道显示手术治疗VP部分获得了成功，但是选择微血管减压手术还应慎重。该项手术只适合于不能耐受上述药物治疗的VP患者。因为在手中或术后有导致血管痉挛进而引起脑干梗死的风险。