十三、小柴胡汤 黄煌基层医生

十三、小柴胡汤

古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，具有解热、抗炎、免疫调节等作用，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。

【原始配方】　柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，人参三两，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

【方证提要】　往来寒热，或疾病休作有时，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，或发黄，或腹痛，或咳，或心下悸，或渴，或郁冒者。

【适用人群】1.黄瘦：体型中等或偏瘦，营养状况一般或较差，面色黄或发青，皮肤干，缺乏光泽，有虚弱貌。2.神情漠然：表情淡漠，情绪低落，沉默寡言。意欲低下，特别是食欲不振。自我评价差，性格偏内向。3.怕风冷：易感冒发热咳嗽；易皮肤过敏，或痒或起风团皮疹；易肌肉关节疼痛。4.胸胁苦满：胸胁部症状较多，或胸闷痛，上腹部或两肋下按之有抵抗感和不适感。5.往来寒热：易患疾病大多为急性疾病的迁延期或是慢性病，病程长，反复发作，缠绵难愈。如发热性疾病久久不退、病毒性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、肝胆病、结核病、甲状腺疾病、乳房疾病、耳鼻眼睛疾病、抑郁症等。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以发热为表现的疾病，如感冒、流行性感冒、轮状病毒肠炎、肺炎、急慢性扁桃体炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热。2.以食欲不振、恶心呕吐为表现的疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎等。3.以咳嗽为表现的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、支气管炎、结核病等。4.以淋巴结肿大为特征的疾病，如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、艾滋病、癌症等。5.反复发作的过敏性疾病，如过敏性鼻炎、花粉症、日光性皮炎、湿疹等。6.反复发作的五官科炎症，如腮腺炎、鼓膜炎、化脓性中耳炎、口腔炎、角膜炎、虹膜炎等。7.自身免疫性疾病的桥本甲状腺炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性肝病等。8.以抑郁为表现的疾病，如抑郁症、神经性食欲缺乏症、心因性阳痿。

【加减变化】1.咽喉疼痛，加桔梗10g。2.淋巴结肿大者，加连翘30g。3.咳喘病迁延不愈，咯少量白黏痰者，加干姜10g，五味子10g。4.皮肤过敏，身痒、目痒、头痛者，加荆芥15g，防风15g。5.神经痛、关节痛、发热性疾病见消瘦者，合桂枝汤。6.干燥综合征、肿瘤、肾病等见口渴、浮肿、腹泻、胖大舌者，合五苓散。7.咳嗽、哮喘、皮肤病等见咽喉异物感、腹胀、痰多者，合半夏厚朴汤。8.呼吸道疾病见胸痛、黄黏痰、便秘者，合小陷胸汤。9.发热、腹胀不欲食、舌苔白厚者，合平胃散。10.亚甲炎、肝病、不孕症等见贫血面黄月经量少者，合当归芍药散。11.甲亢等见汗便秘者，合白虎汤。12.关节炎、肝病等见晨僵、便秘或腹泻者，合黄芩汤，再加黄柏。13.舌红、口干，怕辣，肛门灼热，可去姜。

【使用注意】1.日本曾报道小柴胡汤导致肝损害及间质性肺炎的病例，肝肾功能不良者慎用。2.本方不宜长期大量服用，发热性疾病通常给予5天量，慢性病则可以服用时间长些，建议服用3个月后检查肝肾功能。3.方中黄芩不宜大量，特别是肝病患者。

【黄煌解说】　小柴胡汤是古代治疗发热性疾病的一张常用方，现代临床可以广泛应用于各科疾病。1.“往来寒热”是张仲景对小柴胡汤主治疾病常见类型的一种经典表述，其概念广泛：①指患者发热持续。提示本方古代用于各种发热性疾病以及感染性疾病。②一种过敏状态。如对温度变化的自我感觉过敏，特别畏风、怕吹空调等。延伸为对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味过敏乃至心理过敏。提示小柴胡汤可以用于过敏性疾病、精神心理疾病。③指疾病反复发作。“往来”有时间性。其中有定时发病者，所谓“休作有时”，或日节律，或周节律，或月节律，如疟疾的间日发作等；也有无明显的节律的发病，如癫痫、过敏性疾病等。提示小柴胡汤治疗许多反复发作的慢性病。“往来寒热”是古人发现的一种疾病，可能是一种慢性的炎症或感染性疾病，尤其与病毒性感染、免疫功能失调有关，并涉及淋巴系统、精神神经系统、消化系统、呼吸系统等。换句话说，我们可以称之为“WLHR综合征”。小柴胡汤是主治方剂，通常需要根据具体疾病加减。小柴胡汤退热的功效肯定，但方中的柴胡应重用。《伤寒论》原方柴胡用8两，如果按照目前教科书的换算方法，相当于现在的24g。柴胡如果小于10g，退热的效果就受到影响。我的经验，用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿关节炎，柴胡在20g以上方有效。病毒性感冒见发热持续，有汗微恶风，或呕吐，或咳嗽，或咽痛，或腹痛，唇红、舌红者，可用小柴胡汤加连翘。本人退热验方：柴胡40g，生甘草10g，连翘60g，黄芩20g（儿童用量为1/2或1/3）。水煎，日分4次服用，第一次服药后有的患者可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。手足口病、水痘、轮状病毒性肠炎、腮腺炎等的发热，也适用小柴胡汤。对于一些女性月经期的感冒发热、食欲不振，症状重，病程长，用抗生素效果不佳，而用小柴胡汤能很快退热，这与古人所谓的“热入血室”用小柴胡汤的经验是一致的。风湿免疫性疾病发热，如类风湿关节炎、亚甲炎、成人Still病（斯蒂尔病）、红斑狼疮等，这种发热缠绵难愈，也属于往来寒热的范畴，可以用小柴胡汤。由于引起发热的原因和疾病非常多，小柴胡汤多加味：易感儿调理，间断性服小柴胡汤；咳嗽，加半夏厚朴汤（柴朴汤）；发热、口渴喜饮热水，或腹泻，或多汗者，合五苓散；发热而关节肿痛，加白芍、黄柏；服用激素后的舌红、食欲旺盛者，加大剂量生地。小柴胡汤多用于发热性疾病，特别适用于以寒热交替、食欲不振、恶心为表现者。2.“胸胁苦满”是张仲景对小柴胡汤主治疾病常见类型的又一种经典表述。其含义有二：①自觉证：指患者胸膈间和胁肋下的胀满感、窒息感、疼痛感。这可能是胸腔内器官病变的外在表现，也可以理解为一种抑郁状态。胸胁苦满的“苦”字，除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久以外，还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态。②他觉证：沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感或腹肌僵硬紧张感，患者或有胀痛不适感。“胸胁苦满”可以做适当延伸。乳房病、腋下腹股沟淋巴结肿、肩颈部的酸痛、甲状腺、腮腺病、睾丸肿痛，都可以视为“胸胁苦满”的内容，如偏头痛、耳疾患、肩颈部的酸痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等，临床可以考虑使用本方。为便于记忆，我将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”，而这些部位恰恰都是淋巴走向，提示小柴胡汤可以用来治疗各种淋巴系统疾病。小柴胡汤是呼吸道疾病的常用方，如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、变异性哮喘、支气管炎、结核病、肺癌等，以发热咳嗽持续、恶心呕吐或食欲不振者最为适合。《伤寒论》小柴胡汤条下有“若咳者……加五味子半升、干姜二两”的记载；《苏沈良方》载：“元祐二年（1087），时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈。”这类患者大多是感冒以后咳嗽迁延不愈，稍遇风寒或刺激气味则症状加剧，咳嗽痰少，甚或两肋疼痛，服用抗生素往往没有明显效果，用小柴胡汤加五味子，咽痛者加桔梗、连翘，确有疗效。小柴胡汤合半夏厚朴汤，名柴朴汤，是治疗过敏性咳嗽的有效方，加荆芥、防风更好；小柴胡汤合小陷胸汤，名柴陷汤，能清热化痰，多用于支气管炎、哮喘、支气管扩张、胸膜炎、脓胸、自发性气胸等呼吸系统疾病，见胸闷而痰黄黏稠者。服用后有大便通畅、痰液减少、胸膈满闷感减轻的效果。甲状腺疾病常用小柴胡汤，如亚甲炎、甲亢、桥本甲状腺炎等。我的经验，甲亢多汗、心率快、大便干结者，合白虎汤，汗越多，石膏越重用；大便干结，知母当重用。消瘦，加人参；桥本甲状腺炎，月经不调或不孕者，合当归芍药散（柴归汤：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏10g，党参10g，生甘草5g，当归10g，川芎15g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，干姜10g，红枣20g，水煎，每剂服1～2天。一般服用3～6个月）。干燥综合征（SS）通常合用五苓散。其人口苦咽干目眩，怕冷、关节痛，表证存在，是小柴胡汤证；口干不能多饮水，或饮水即吐，或有振水音，是五苓散证。风湿病，如风湿性及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，此病反复发作，对环境气候敏感，为小柴胡汤适用症。血沉快，C反应蛋白增高，加白芍、黄柏；腹泻、浮肿貌，合五苓散。用于皮肤病，如日光性皮炎、丘疹性湿疹、玫瑰糠疹、色素紫癜性皮肤病、荨麻疹、神经性皮炎、病毒疹、皮肌炎、脂膜炎、红斑狼疮等。女性多见。瘙痒，加荆芥、防风；舌红唇红，合黄芩汤（黄芩、白芍、甘草、大枣）。淋巴系统疾病也有用小柴胡汤的机会，如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等，但多要配合大剂量的连翘。胡希恕先生治疗颌下淋巴结肿大、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加石膏。肿瘤放化疗以后，我常用小柴胡汤合五苓散等，其人面色黄或有水斑，或有浮肿貌，或下肢浮肿，或体腔积液；怕风冷，疲劳，皮肤痒或红疹，身体疼痛；舌黯淡胖大，边有齿痕。3.“默默不欲饮食”是小柴胡汤方证的点睛之笔，张仲景用描述性的笔法给读者一个适用小柴胡汤患者的形象：沉默寡言，食欲不振，性欲低下，处在抑郁状态，提示小柴胡汤抗抑郁，可用于抑郁症、神经性厌食、抑郁性便秘、失眠症、肠易激综合征、心因性阳痿等。如烦躁易惊，加桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、茯苓；腹胀、恶心、多痰，合半夏厚朴汤。4.小柴胡汤是和法的代表方。本方所适应的患者，往往经过发汗、催吐、泻下的常规治疗，但发热持续不退，时低时高，病情或进或退，也有的病人虽然不发热，但依然怕冷怕热，对外界温度的变化十分不适应，有的病人变得消瘦。这些病人的临床表现也变得比较复杂，有的表现为食欲不振，或恶心呕吐，或口苦咽干，或目眩，或腹痛，或心悸，或咳嗽，或手足心热；有的病人在胁下出现肿大的脾脏，或在腋下或腹股沟出现肿大的淋巴结。这种情况表明，疾病进入了迁延期和慢性期，就像战争中敌我双方处在僵持和胶着状态，张仲景说，这是“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，后世的医家习惯用“半表半里”来概括这种状态。也就是说，即疾病中邪正双方搏击的地点，既不在国境线上，也不在国都，而在中间地带。这种态势，在军事上决定了不能速战速决，多采取求和的战略。医学上用什么配方呢？张仲景的经验，是用小柴胡汤。因此，后世医家将这种治疗原则称为和法。5.本方应用范围极为广泛，对方证的把握要求更为严格。小柴胡汤又称为“三禁汤”，反观之，即除了适合“汗”“吐”“下”之外的疾病都有应用的机会。尽管小柴胡汤的使用很广，几乎涉及全身各系统的疾病，但并不是所有上述疾病均可使用小柴胡汤，只有抓住适用人群特征，才会保证用药的安全和有效。6.本方临床应用多加减，但柴胡、甘草是核心，不可减。《伤寒论》原文提示，小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去，唯柴胡、甘草不可去，这个经验可以证明，柴胡、甘草有协同作用。