汗大出仍用麻黄止汗的经方

​越婢汤(《金匮要略》)

【组成】麻黄18g 石膏24g 生姜9g 甘草6g 大枣15枚

【用法】先煮麻黄，去上沫，内诸药，汤成去滓，分3次，温服。

【主治】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。

【证析】此为治疗水肿之方。水肿原因颇多，有因肾失主水之权而致者，当从肾治；有因脾不运湿而致者，当从脾治；有因肺失宣降而致者，当从肺治。本方证属肺失宣降、水邪为患。因其起病较急，数日即见水肿，显然不是脏腑功能不足，积渐而成，所以原著称为“风水”水肿。以初起目下微肿，状如蚕卧眼下，继后出现身肿为特征。是因外邪相侵，肺失宣降，决渎壅滞，肺病及肾，肺肾同病，水泛作肿。

【病机】肺失宣降，水泛为肿

【治法】宣肺行水法。

【方义】本方重用麻黄宣降肺气，通调水道，利水退肿。麻黄有发汗作用，此证兼见自汗，显然不宜再汗，故用石膏之寒制约麻黄发汗作用，使其仅呈宣肺利水功效。原著特别指出“自汗出，无大热”两征象，其意即在说明用麻黄之主要目的不是发汗，用石膏之主要目的不是清热，而是利用石膏监制麻黄，以建殊功。生姜温胃散水，甘草、大枣和中护胃。恶风加附子温肾助阳，化气行水，不仅体现肺肾同治之法，增强行水之功，且合甘草、大枣固护表阳，更证明此方之用麻黄不在发汗，石膏不在清热。

研究此方，要澄清一个疑点：此方使用麻黄是发汗退肿还是利水退肿？查《金匮要略》治疗水气七方，用麻黄者有四，即越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤。麻黄一般均用2~4两，此方用至6两。原著谓“发其汗即已”者，只有麻黄附子汤，其余三方均未言及当发其汗，可见其余三方主要不是通过发汗退肿。相反，原著提出“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。此证已见恶风、汗出，似无再汗之理，所以《金匮要略》注家提出质疑，谓系原文有误。其实此方用麻黄之意不在发汗，是用麻黄宣降肺气以调理功能，利尿行水以祛除水湿。由于历代本草学家无实验作依据，均只言及麻黄发汗，未言其有利水作用，遂令此方使用麻黄之意湮没不彰。现代药理试验证明麻黄有利水功效，才使于古之疑，得到澄清。

【应用】《方奥》云：“上体下体，或一身悉肿，脉浮而渴，自汗出，恶风，小便不利，或喘咳者，越婢汤主之。脚气、痛风、疮毒内攻等，多此证。又犯风邪久咳，因沐浴变此证者，往往见之。”提出不仅水肿可用，喘咳亦可使用此方。

【歌括】越婢汤方用麻黄，石膏甘草枣生姜，肺失宣降一身肿，宣肺行水力能康。

编者注：《备急千金要方》肉极篇，有麻黄止汗通肉解风痹汤方、西州续命汤方、越婢汤三方均可治疗肉极热，皆重用麻黄治疗肌痹淫淫，津液脱，腠理开，汗大出等症，扁鹊曰：肉绝不治……皮肤不通，外不得泄。太阴气绝，则脉不营其肌肉。故越婢汤乃发越脾气之义，麻黄在此有通肉解风痹止汗之效，学者当识。

编者曾以大青龙汤原方剂量（麻黄90克、石膏120克、桂枝30克……）亲自试药，未有服药后发热，未见出汗。自觉皮下肌腠有走窜、麻痒、过气感。服药30分钟后心率升高至82（平时70左右）持续4个小时。小便明显增多，服药4小时内小便2次，量尤大。