为啥患者越补越“虚”？问题藏在便便里
I导读：患者一派虚象，却越补越重。正当手足无措时，老师给了我一个锦囊。打开一看只有六个字：“要想富，先修路。”（编辑/瓦力）
解读赵绍琴医案一则
作者/范英志
升降出入在《黄帝内经》里边是一个非常重要的概念，《六微旨大论》讲：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”
关于神机它用了一个词叫：出入。关于气立它用了一个词叫：升降。
下面，我们通过赵绍琴先生的一个医案，来理解一下升降气机、出入神机。
李某，男，36岁，1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，BP10／7kPa。
患者头目眩晕，神疲乏力，心慌气短似乎为虚，再结合血压偏低，更容易想到是虚证。之前的医生也这么想，频投补剂，却越补越重。为什么会这样呢？在此，我想和你说说医案中几个非常重要的点。
01
说大便偏干之前，先明确什么是三焦。
三焦概念包含两个：一个是水道，全身的体液循环相当于三焦水道的概念，它的功能跟“肺主通调水道”有关系。还有一个是谷道，这个谷道也跟三焦有联系，比如说我们常讲三焦的腑，很多医家在临床上就明确指出来，说肠胃就是三焦腑，包括肠系膜、大网膜这些地方。
所以我们可以理解为，三焦既跟水有关系，又和谷有关系。简单来说，就是一个气分的定义。那么大便偏干，则提示我们三焦腑（肠胃）这里的气机是不畅的。
我曾讲过，温病的核心是郁热阴伤。要解决阴伤和郁热，就要考虑气机能不能出入。比如上面医案，即使真是正虚需要补益，也要关注道路是否通畅，能不能补得进去的问题，更不要说辨错虚实了。
针对上案，赵老给出的治疗是什么呢？
方药：蝉衣、片姜黄、川楝子各6克，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10克，大黄1克。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时。
服药7剂后，诸症减而大便偏稀，BP13／9kPa。原方加荆芥炭10克，防风6克，灶心土30克（先煎）。以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在13～16／9～10kPa。而告病愈。
为什么这样处理，赵老在按语中说：
“此证心急烦躁，夜寐梦多，是肝经郁热之象；舌红苔厚，脉沉细滑数，是郁热内伏之征；服补剂而证愈重，是实以虚治所致。析其病机乃气机郁滞，三焦不畅，故用升降散疏调气机；加藿香、佩兰芳香化湿，大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子疏利三焦，则气机畅行，而血压复常，诸证告愈矣。”
也就是说，这则医案的病机是气机郁滞，三焦不畅；故用升降散疏调气机，加藿香、佩兰的芳香化湿，槟榔、大腹皮、焦三仙、水红花子舒利三焦，这里所谓舒利三焦具体指的就是三焦腑，也就是肠胃。
总而言之，无论是三焦腑（胃肠），还是全身体液的、水液的循环都不能堵，都要气机宣畅。
如果堵了，水液的循环代谢不好，慢慢可能会有湿气、痰湿；三焦腑代谢不好，既可以有湿气，也可以出现舌苔厚的食积，还可以有舌苔厚燥的那种燥屎等等，有很多很多阻碍气机的。所以把这些个地方——也就是气分的道路给它通开，才能“气机畅行，血压复常，诸症告愈”。
所以，生命体本身是气机升降出入，健康运行的。因为它道路被堵住了，才可能出现这样的低血压，那样的高血压、心脏病等等。
02
病案中，赵老为什么“嘱其停服一切营养补品，饮食清淡”？
你针对气机不通畅用药后，同时要告诉患者，“停服一切营养补品，饮食清淡”，就是说药物是把道路清开，让气机通畅了；患者这边就不要再给道路添堵。所以，停服一切营养补品，饮食清淡，目的就是保持气机道路的畅通。这样，无论再接下来是把热透出来，还是把正气补进去，都没有障碍了。
那，如果患者服了营养补品、饮食厚味以后会有什么样的问题？没错，我相信大家现在应该能答出来，道路会瘀阻，气机会不畅。
大家可以想象一下，在北京、上海的上下班高峰期，城市的主干道上，车辆把这个路都给堵满了，即使你有一部特别好的车，你也是开不起来的。所以我们需要明白“要想富，先修路”的重要性，这也就是中医治疗，为什么要重视气机。
像赵老这样的临床顶尖高手，经常会讲气机不畅这个问题。还有其他的很厉害的医家，都会强调气机不畅。叶天士讲“透热转气”，其实也是特别强调“转气”这个气机的问题。
03
服药7剂后，为什么会大便偏稀？因为一诊处方里有生大黄、僵蚕、水红花子、大腹皮这些推荡腹部积滞的药物。各位记住，我们去郁热最快、最有效的途径，就是通过大便。
你看我们用了宣畅气机的药物以后，患者的血压反而开始升高；前面用了比如说补中气也好，四君子、六君子、八珍这种温补的药也好，他的血压反而会越来越低。
所以我们强调的是，人体有自己的一套规矩，讲究气机的升降和气机的出入。我们临床上就要帮助患者，恢复他这种正常的规矩。
通过《黄帝内经》的升降出入，叶天士总结出来了“透热转气”；而赵老则通过医案告诉我们，这件事具体怎么做，他的套路是什么，脉、舌、症是什么，这是中医临床上非常宝贵的一个治疗思路。
所以，我希望通过这门课，让大家知道真正中医的临床高手重视什么，什么是重点。只有老师明确的告诉你，而且反复地强调这一点，学生才不会忽视它、不会忘掉它。通过学习医案，你才慢慢能掌握到这一点。我不厌其烦，在这里给大家反复讲解、反复强调的目的就在于此。你只要重视了气机，你在临床上的水平一定会提高，相信我。