I导读：功能性子宫出血临床有很多种情况，需要系统地掌握其辨治规律，绝不仅仅是止血即可，不同年龄阶段的功血特点不同，治疗侧重点也不同。本文是一篇论述功血诊治非常全面的文章，从病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及注意事项等各个方面将功血讲的非常清楚，文章虽近万字但值得静下心来反复阅读学习。
功能失调性子宫出血的辨证论治
作者/许润三
功能失调性子宫出血（简称功血）是一种常见的妇科疾病，多见于青春期和更年期。临床表现为无规律性的子宫出血和有规律的周期性子宫出血。先生经过多年的潜心研究，探索出了此病的证治规律。正常月经有赖于肾气-天癸-冲任轴系统的相互调节及制约，肾气控制天癸的功能。如《内经》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七肾气虚，天癸竭，冲任脉虚衰，地道不通，故形坏而无子也。”王冰在注解中说：“肾气全盛，冲任脉通，经血渐盈，应时而下；冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”说明女子的月经是按月来潮，经量是否正常与肾气-天癸-冲任轴系统的完整性有关。任何内外界因素干扰了此系统的完整性，均可导致功血。青春期功血是以肾气虚为主。在月经初潮后的1〜2年中经常因肾气-天癸-冲任轴调节功能尚未健全，而出现无排卵月经。表现为周期后延，经期长，经量多少不定或周期过频的不规则出血。一旦肾气充盛，天癸、冲任发挥作用，正常月经周期即能建立。生育年龄的功血，多数是有排卵的，因为肾气-天癸-冲任轴的相互调节功能业已建立，卵泡能成熟、排卵。但由于肝郁气滞、肝郁肾虚或冲任功能失调导致血瘀内滞，造成黄体发育不全或黄体萎缩不全，而出现月经先期、月经过多。此年龄中，无排卵性功血少见，但亦可见于无排卵的不孕患者，最典型的是多囊卵巢综合征，持续性无排卵，虽然较多见的为闭经，但在病情发展过程的某个阶段可表现为功血。更年期功血的主要原因是肾气虚衰、天癸竭止、冲任衰竭、不能排卵。子宫内膜在长期雌激素刺激下，增生过长。冲任轴系统功能失调造成功血的机理，与下列因素有关。1.肝肾调节功能失调：冲主月经，任主胞胎，而冲任又隶属于肝肾。肾虚不能养肝或肝郁累及肾虚均可导致冲任调节功能失调而引起无排卵型功血。更年期功血往往开始在肾气虚衰、天癸竭止、冲任功能完全衰退之前，因调节功能失调而引起无排卵型月经达数年之久。2.瘀血滞留胞宫：冲任功能失调，往往导致瘀血内滞、新血不得归经，造成长期不规则子宫内膜出血。在出血过程中，由于血去阴亏及气随血耗，亦可出现气虚和血热等征象。1.肝郁气滞：育龄妇女，往往因经血、产乳的消耗，致成血虚肝郁、黄体功能不全而引起月经先期。2.肝郁肾虚：肝郁肾虚则冲任功能欠佳，使孕酮分泌量不足，临床表现常为月经周期缩短和经血过多。3.瘀血内滞：亦即黄体萎缩不全，是因冲任气虚，孕酮分泌量不足，但分泌时间延长；此时子宫内膜发生不规则剥脱，一处修复后，另一处又出血，造成经期延长。（一）无排卵型功血：大多数发生在青春期或更年期妇女。其临床表现常为闭经一段时间后，发生月经样出血，或为完全不规则出血，持续时间长短不一，出血量有多有少；有的表现为经量增多，经期延长；也可能表现为周期规律、持续时间及出血量均正常的无排卵性月经。此类出血不并发痛经。基础体温为单相型。由于体质和生活环境不同，其临床证候也不尽相同，临床可分为肝肾调节功能失调和瘀血滞留胞宫两种证型。1.肝肾调节功能失调证：月经周期后延，经期长、甚至可达1个月以上、经量多少不定，从淋漓不断而至大量出血，或周期过频的不规则出血。一般均有腰酸腰痛。偏阳虚者合并有畏寒肢冷，身体较胖，舌体胖大，或纳差便溏，脉沉细弱或细数无力（血虚时）等症；偏阴虚者合并有头晕耳鸣，形体瘦小，五心烦热，口干不欲饮水，舌质红或淡（血虚时），脉细数等。2.瘀血滞留胞宫证：是本病过程某个阶段可能出现的一个证候。其表现为出血量时多时少，血色紫黑，夹有瘀血块，血量少时腹痛剧烈，待血块排出后则腹痛缓解，继而血量减少，约1〜2小时后上述情况再次发作。舌质淡或兼紫黯，脉沉细或细数无力（血虚时），若脉细数有力，则为血瘀化热之候。（二）有排卵型功血：大多数发生于育龄妇女，临床可分为肝郁气滞、肝郁肾虚、瘀血内滞三种。1.肝郁气滞证：临床表现常为月经周期有规律、但提前，或经前有点滴状出血、经期出血量多少不定。妇科检查生殖器官无明显异常，基础体温双相，但黄体期短，约9~11天。多数有早期流产史，少数病例可能有不孕症。经前期可能有乳房胀痛、小腹胀痛及性急易怒等症状，脉沉细或弦，舌质正常或略呈紫黯。2.肝郁肾虚证：临床表现大多是月经周期提前，出血量多少不定，妇科检查：生殖器官无明显异常，基础体温为典型双相曲线，但高温期短，只9〜11天。多伴有早期流产或习惯性流产以及不孕史。患者多伴有腰酸、经前乳胀等症状。脉沉细或弦细，舌质多无变化。3.瘀血内滞证：临床表现为月经周期正常，但经期延长，量不太多。多见于育龄妇女，常发生在产后或流产后。妇科检查无明显异常，基础体温双相，但在经期才逐渐下降。可伴有经期腹痛，脉细弱，舌质正常或略淡。长期出血，可造成不同程度的贫血，气随血耗，气虚不能摄血，又加重出血情况。另外，亦可造成盆器继发感染。诊断功能失调性子宫出血，必先排除由于生殖系统器质性病变引起的出血，包括内外生殖道的炎症、损伤、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌及子宫肌瘤和宫体癌等。另外，还有放置避孕环后，短期内月经过多、甚或不规则出血。全身疾病所导致的月经过多，特别是血液病（再生障碍性贫血、血小板减少性紫斑症及白血病等）也不能忽视。（一）鉴别诊断：根据患者年龄的不同，在进行诊断和鉴别诊断时，需分别注意以下情况：青春期：月经初潮时，肾气-天癸-冲任轴尚处在逐渐成熟的过程中，因此初潮后的最初两年内，月经周期不规则是常见之事，多数患者能逐渐自行调整；除非出血时间过长，或出血量过多而造成贫血、头晕、心悸等症状，否则就不一定是属于病理现象。然而正因为此时肾气-天癸-冲任轴尚未完全成熟，相互关系尚不够稳定，容易受营养不良、精神过度紧张、劳累、生活环境改变的影响。另外，督脉功能不全及肝脾功能不足对生殖周期亦有影响。育龄妇女：在此时期妇女患功血者多属排卵型，多数发生于产后或流产后的恢复期中。一般来说，育龄妇女的肾气-天癸-冲任（子宫）轴功能应是处于比较稳定状态，发生异常子宫出血者多数是由器质性病变所致，在诊断其为功血之前必须注意排除。在此时期，妇女患无排卵性功血者，相对地少见。如有无排卵性出血伴发痤疮、多毛和不孕者，应注意除外多囊性卵巢。更年期：在无排卵型功血患者中，更年期妇女较为多见。然而更年期的异常子宫出血者，间有少数是由器质性病变造成，故必须进行刮宫检查，以除外子宫肌瘤疾患。（二）鉴别要点：妇女阴道出血的原因甚多，处理前明确出血的来源与病因，是取得疗效的关键。首先必须鉴别是由于哪种原因所引起的出血，包括肝肾阴虚、肝肾阳虚、瘀血滞留胞宫，以及肝郁气滞、肝郁肾虚、瘀血内滞等等。还需要注意鉴别出血并发症，如气虚不能摄血、阴虚血热扰血妄行及血瘀化热等。其辨证特点是：前者必有血色鲜红、质稠、脉细数等症；而后者，则见血色淡红、质稀、体胖、脉沉弱等候；若出血多时可见数脉。但阳虚之数，脉必数而无力，脉来沉微；而阴虚之数，脉必数而有力，脉兼细滑。在功血病中，数脉见于虚证尤多，故景岳云：“数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎，若以虚数作热数，则万无不败者矣。”由此可见，功血病见有数脉者，不能单凭其脉率来认证，必须辨别其脉力和脉形，以此分证。肝肾阳虚患者，出血日久，气随血耗，常可出现下腹坠胀或腰部发胀、纳少神倦及下肢浮肿等气虚症状。（2）血瘀：由瘀血内滞为患，其症状特点有三：①经血夹大、中、小不等之瘀血块；②小腹疼痛、拒按，瘀块排出后则疼痛减轻;③小量出血，日久不止，辨证用药疗效不显著者。凡具有上述①②或③特点者，即可诊为血瘀证。血瘀功血患者，出血日久，阴血亏损，可使血瘀化热，此时脉细数或细滑，经血臭秽。（1）肝郁气滞与肝郁肾虚：共同点是二者均表现为月经周期提前但有规律、经量多少不定、经前乳房胀痛、有早孕流产史及不孕症，基础体温双相，但高温期短，约9〜11天。不同点是，前者有腰酸肢软或习惯性流产等肾虚症状。（2）瘀血内滞：主要表现为月经周期规则，但经期延长。基础体温下降缓慢，在月经时仍未降至正常增殖期水平。如瘀血化热，则可并见脉细数。包括止血、调节月经周期两个阶段。对青中年病人以止血及调节周期为主，促使卵巢功能的恢复与排卵。排卵标志着卵巢功能的恢复，恢复排卵往往可以避免复发或减少复发的机会。所以对疗效的评定，不但要看当时的止血效果，还须考虑排卵功能的恢复。
1.无排卵型：此类患者往往发生大出血，故首要解决的是出血问题。欲止血，必先辨证求因：热证宜清而止之，虚证宜补而止之，瘀证宜化而止之。
血止后再调整月经周期，止血仅是达到治疗目的的第一步，而不是治疗的最终目的。这一点在临床上常被忽视，往往在血止后即停止治疗而导致复发。因此，必须在止血后进一步调整月经周期，使卵巢功能恢复正常，月经周期建立。此种调整周期的治疗，一般用药需3〜6个周期。更年期妇女血止后，则以调节周期、减少血量为重点，而毋需恢复卵巢功能。
肝肾调节功能失调证：偏阴虚者用滋阴止血方（先生经验方：生地30g，女贞子30g，旱莲草50g，阿胶（另溶兑入）10g，生甘草6g，当归10g，三七粉（分冲）3g）。偏阳虚者用温阳止血方（先生经验方：鹿含草30g，党参50g，三七粉（分冲）），兼气虚者倍用党参。瘀血滞留胞宫证：可用化瘀止血方（自拟方）：炒丹参20g，三七粉（分冲）3g，当归10g，川芎10g，制香附10g，党参20g，益母草15g。如瘀血化热，则改用凉血化瘀方（先生经验方）：玳瑁10g，生地30g，生白芍20g，丹皮15g，三七粉（分冲）3g，旱莲草20g。出血较多的患者，应加用养血药（如阿胶、党参、菟丝子等）以提高止血效果。肝肾调节功能失调证：偏阴虚者用滋肾调周方(先生经验方）：生地10g，山萸10g，山药15g，女贞子20g，枸杞子15g，生白芍10g，当归10g，制香附10g，紫河车10g，益母草15g。偏阳虚者用温肾调周方（先生经验方）：仙灵脾12g，仙茅12g，紫河车10g，枸杞子20g，女贞子15g，党参15g，当归10g，白芍10，香附10g，益母草15g。兼气虚者倍用党参。如体形肥胖者可加鹿角霜。此类患者常于体重减轻后恢复排卵。瘀血滞留胞宫证：血止之后可按上述证型辨证施治，调整周期，因瘀血不是无排卵性功血的发病原因，而是功血病机过程中所发生的一个证候。更年期患者，无生育要求。亦毋需维持月经周期。可用知柏地黄丸使其过渡到经绝，或用人参归脾丸控制出血。合并小型肌瘤者加用活血药，如桂枝茯苓丸。此时为癌瘤的好发时期，一般不宜使用大量的补肾药治疗。2.排卵型：一般排卵型功血患者，往往不致有严重出血而影响身体健康。治疗是以祛除病因为主。因为通过病因治疗可以调节其黄体功能或补足黄体功能不全。肝郁气滞：给予疏肝理气药，方用逍遥散加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，山药20g，甘草10g，香附10g，三七粉(分冲）3g，益母草15g。服药后黄体期可以延长。若服此药治疗而效果不佳者，可加用鹿角胶、紫河车等。肝郁肾虚：给予调肝补肾药物，方用定经汤加减：柴胡10g，当归10g，白芍10g，山英10g，紫河车10g，香附10g，益母草15g，用此药可促进黄体发育，增进黄体功能。如为瘀血内滞，则用活血化瘀剂，促其子宫内膜剥脱。用下瘀血方（先生经验方）：桂枝10g，桃仁10g，蛰虫10g，赤白芍各15g，花粉10g。此类药物对子宫内膜不规则剥脱最有效。以后在每个月经周期的第21〜25天，每日1付，水煎服，共5天，这样可使子宫内膜完全剥脱。如此治疗连续3〜4个周期，以后停药并观察其恢复情况。瘀血化热者可用上方加生地榆熟军炭10g。（一）诊断：对所有不规则阴道流血，首先必须排除生殖道器质性病变以及识别与功血合并的器质性病灶。无排卵型功血伴有子宫肌瘤，常发生在更年期妇女，如肌瘤小可先按功血治疗，治疗无效者，过多的出血可能是由于子宫肌瘤引起的，则应按肌瘤处理。又长期无排卵的功血患者，或长期用雌激素治疗者，往往发展成为腺瘤型增生期子宫内膜，治疗要先从子宫内膜着手，用大量的活血化瘀药以致变内膜形态，随后再促排卵，排卵功能恢复后，才能称为痊愈。（二）辨证：对无排卵型功血患者出血期的临床辨证，主要是根据脉象，其余证侯只能作为参考，因为出血期患者全身都呈现一派血气虚亏现象，如舌淡、面色战白、心慌、心悸、食欲不振或下肢浮肿等，若据上述诸症去辨证，势必会把阴虚血热证误辨为阳气虚证，误投温阳益气摄血之剂，结果南辕北辙，适得其反。此类出血患者，脉象以细、滑、虚、迟为顺，浮、大、紧、疾为逆。（三）止血：要求能迅速止血和调节周期，但又必须善于辨证求因，审因论治，选择最合适的方药和使用方法以及最低有效剂量。使病人不至于不必要的过多出血，也必须注意尽可能减低胃肠功能的负担。（四）对青年妇女要以恢复排卵功能作为治愈的标志。在无排卵情况下，复发机会多，因此在调节周期后，应有排卵才能称为痊愈。痊愈后需应用基础体温较长期随访，既方便病人，不需要经常复诊，又可以及时发现问题。对更年期妇女用逍遥丸、人参归脾丸、知柏地黄丸，使子宫内膜周期性的脱落，可以避免子宫内膜恶变。（五）在调整月经周期时，应抓住“温补肾阳”这个关键，因为补肾阳药能促进卵巢功能的恢复，但出血病人又都具有阴虚的特点，因此在温补肾阳时，又应兼顾滋补阴血。证属肾阳虚时宜温补肾阳为主，佑以滋补肾阴之品，以免阳气偏胜复耗阴气;而肾阴虚时，即宜滋补肾阴为主，佐以温补肾阳之品，以免阴气偏胜损及阳气，此即古人所谓“肾阳虚者阳药用十之六七，阴药用十之三四；肾阴虚者阴药用十之六七，阳药用十之三四”。如此相互为佐，不仅可以防止偏胜，而且能提高疗效。（六）注意脏腑相关：肾主生殖周期，肝主调节生殖周期，肝肾又为冲任之本，脾主生化血液，营养冲任二脉，是以冲、任二脉与肾、肝、脾关系极为密切。其中任何一脏有病，都能导致冲任的功能失调。患者14岁月经初潮，每次带经时间长，一般均需10〜20天方净；周期23〜70天。妇科肛诊检查：子宫及附件均未发现异常。测基础体温每月均呈单相型，查血红蛋白100g/L。现为月经来潮第4天，开始血量不多，昨日起血量增多，色红，血中夹有小瘀块，无腹痛、腰酸，但精神萎糜不振。舌质较淡，脉细数无力。此系青春期功能失调性子宫出血，即崩漏。【处方】桑寄生30g，川断15g，当归10g，菟丝子30g，鹿含草30g，党参30g，三七粉分冲。6剂后出血已止，再用补肾养血法以固本调经。仙茅12g，仙灵脾12g，巴戟天12g，益母草10g，当归10g，山萸肉10g，紫河车10g，黄精15g，枸杞子10g，又连续取上方50多剂治愈。【按语】先生认为：青春期功血以肾气虚为主。盖因青年女子月经初潮，肾气-天癸-冲任轴调节功能尚未健全，而出现无排卵月经，故经量多、经期长。先取补肾益气之剂以固肾止血，再以补肾养血以固本调经，诸法相合，使肾气充盛，天癸、冲任发挥作用，故收效迅捷。患者于1977年11月放避孕环后，月经先期、量多。1984年8月中旬病情加重，月经周期为10〜15天，带经3〜10天，严重时两次月经之间相隔4天，经量甚多，血色紫红，有瘀血块，经期常伴有腰酸腹痛、手麻、心悸等症状，末次月经10月13日，量多。在外地医院诊治时，每日肌注丙酸睾丸酮50mg，注射5天后血止，11月1日至11月4日又见阴道出血，量少，日前出血已止。症见面色萎黄，精神倦怠，腰骶酸痛，小腹隐痛，口干喜饮，恶热，小便黄，大便干燥，两日一行，白带多，质清稀，舌质暗红，舌苔薄黄，脉细弱略弦。妇科检查：外阴经产型，阴道分泌物不多，宫颈轻度糜烂，旧裂伤，子宫前位，如孕6周大小，质地硬，宫底右侧有一突起，约2cm*1cm*1.5cm大小，宫颈与宫体交接处后壁亦有一突起，子宫活动正常，无压痛，右侧附件（-）左侧附件增厚，压痛（+）。B超报告：子宫8*4.3*5.4cm大小，子宫体颈后部向外突出一可疑的直径1.9cm的低回声区，子宫底右侧可见一直径3.1cm无回声区，中间有一个直径1.4cm的强光团，提示：“子宫肌瘤，皮样囊肿不除外。”诊断为子宫肌瘤。治宜理气活血、软坚散结。【处方】党参20g，香附10g，茯苓15g，三棱10g，莪术6g，当归10g，橘核10g，丹皮10g，鸡内金10g，昆布10g，海藻10g，生甘草6g。服用上方18付，月经来潮，量较多，色深红，小腹隐痛，手足心热，舌暗红，少苔，脉弦滑。治宜养阴清热、凉血止血。方用：北沙参15g，地骨皮15g，何首乌20g，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，金樱子15g。进上方5付，血即止。复查B超：子宫7.2*5*4cm，宫底右侧可见2*1.8*1.7cm的低回声区，宫颈稍肥大，右侧未见皮样囊肿回声图象。与上次已超结果对照，子宫体颈后部的外突起已消失。此后按以上两方交替服3个月，月经周期正常，量中等，色暗红，有少量血块，痛经消失。妇科检查：外阴（一）阴道（一）宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小基本正常，质地中等；右底部突起已不明显，双附件未见异常。后按上法继续服药3个月。【按语】此患者属阴虚体质，症见体型消瘦，手足心热，口干欲饮，溲黄，舌红。故用消瘤方时先生未用温性药物桂枝，而选用较为平和的活用化瘀、软坚散结药物。尤妙海藻与甘草同用，先生经过多年临床实践，认为此二药同用，未曾发生过不良反应，同时使用可加强软坚散结之功，尤其对子宫肌瘤疗效甚佳。由于患者出血世多，进而导致阴虚，故经期运用养阴清热、凉血止血治疗。取得了较满意的疗效。患者反复高烧，闭经10个月，关节痛1年余。患者1981年4月手指关节肿痛游走至四肢关节，7月时经某医院确诊为“类风湿性关节炎”，经抗风湿治疗未见明显效果。至9月1曰全身疼痛难忍，关节红肿，并出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热。经抗生素治疗，尿路感染症状减轻，但体温日渐升高，腋下温度高达40°C，持续3天不退，伴有严重呕吐，无食欲，无法入睡，除面部外，周身失去痛觉，而后又全身皮肤疼痛，二便失去控制，皮肤干燥、脱屑、无汗，脱发，月经闭止（末次月经9月5日，适值高热期间），口干，无唾液。自1981年10月迄今，虽间断性不规则发热，有时发热持续10多天，体温一般在38.1°C以上，最高达40.0°C左右。曾先后经北京4家医院检查。类风湿因子：阳性；抗核抗体：阴性；血沉：分别为89mm/h、120mm/h、55mm/h、20mm/h；末梢血检查：4次，未找到狼疮细胞；血培养：4次，无细菌生长。先后服用过抗风湿、抗生素、抗结核药物及强的松和中药等治疗，关节肿痛有所减轻，但体温一直未能控制。现症：患者自去年9月发烧后开始闭经，白带全无，小腹无所苦，发热，体温38.3°C，怕热喜凉，畏风，全身皮肤干燥、脱屑、无汗，肌肤疼痛、麻木，肩部、四肢臀部大肉已脱，形如骷髅，头晕眼花，不能起床，立则晕扑，头发枯槁，形容憔悴，面白无华，双目沉陷，两颧突出，心烦口干，喜冷饮，食欲不振，纳少腹胀，腹泻便溏交替出现。体重45公斤（原为62公斤），身高161厘米。血压：卧位11.2/7.5KPa，立位5.7/2.3KPa，舌光无苔，质稍淡，略欠津，齿如枯骨，脉搏细弱（80次/分），尺肤按之始热后温。诊断：①继发性闭经；②痹证。证属脾胃阳虚、卫气不足、血虚络阻、冲任虚衰。治宜甘温除热、健脾益气、养血通络，兼调冲任经。处方：人参粉3g（分冲）黄芪15g，当归10g，桂枝6g，生白芍10g，甘草3g，鸡血藤20g，红花10g，秦艽10g，丝瓜络10g。服上方7剂后，前5天体温曾高达39.1°C，近2天体温在37.1°C以下，其它症状无明显变化，以上方去丝瓜络加附片5g，生姜10g，大枣10枚。服上药12剂后，近10多天体温除一日在38.1°C而外，基本稳定在36〜37.5°C。食纳较前增加，唯大便溏薄，烦躁，怕热，恶风，无汗，肌肤疼痛，站立时眩晕（血压8.3/5.0KPa），舌淡、苔少、脉细无力。处方：人参另煎兑入，白术60g，黄芪20g，当归20g，柴胡10g，升麻6g，陈皮10g，甘草3g，葛根10g，川芎10g，生姜10g，大枣10枚。药后体温已基本正常，近1个月来体重增加3公斤，皮肤较前温润，每天进食300〜350g，精神较佳，睡眠可，大便正常，阴道出现少量白带，但烦躁、无汗、肌肤疼痛依然，舌苔薄白，脉搏细缓，治以原方去葛根、川芎加黄精15g、附片6g。药后10多天未发热，体温最低为35°C：，最高为37.1°C，腋下湿润，颈部微微汗出，白带较前增多，精神日趋好转，能下地活动，体重已增加4公斤，食纳又增，每天350〜400g，肌肤麻木疼痛减轻，大便仍有时溏薄，舌苔薄白，舌质暗红，脉搏细缓。试以上方加活血通经之品。近两月来，体温一直正常。皮肤略显温润，麻木、脱屑消失，关节红肿基本消退，仍有轻度疼痛，活动不受限，指关节稍变形，体重增加5公斤，月经停闭1年多后，于10月9日再次来潮，持续2天，血量较少，其色鲜红，无块，伴有轻微腹痛。食量正常，每天8两左右，唯有时肠鸣、腹胀、便溏。血沉20mm/h，血红蛋白10g/L，舌苔薄白，脉象细缓。再予扶脾健胃善后调理。太子参15g，桔叶15g，谷麦芽各20g，清半夏10g，石菖蒲10g，白术30g，砂仁5g。嘱服20〜30剂。待半年后随访，患者月经周期正常，唯血量较少。【按语】患者缘由脾胃虚弱，卫气不足，腠理失固，感受风湿，致成痹证，后因延误失治，继而风湿化热，脾胃生理功能复遭损害，营卫失调，冲任被伤（因发烧适值经期）故高热呕吐，食欲不振，月经由此停闭。卫气不固，皮肤不任风寒，故而怕热喜凉。风湿热邪痹阻经络，气血不能畅达，所以肌肤疼痛，麻木，关节红肿，正气不足，机体抗病能力减弱，故白细胞明显降低。发热持续数月不退，更加耗伤正气，脾气益虚，运化无力。因之纳少腹胀，大便时干时稀，舌淡无苔，脉细无力。这种发热是由于脾胃阳虚、虚阳外越所引起。如《刘奉五妇科经验》云：“阳虚发热实为阳虚而阴盛，故为'阴火’，'甘温除热’的方法是'阳虚发热’的主要治则。”这从“表面上看来，是以热除热，实质是以热除寒，寒去阳复，阳气外达，营卫调和，则阴阳趋于平衡。”故本证的治疗一直使用人参、黄芪、白术、甘草、桂枝、附片等甘辛复阳温卫。使阳复卫温则发热恶风自愈；脾胃机能健运则饮食自增；营卫和畅则微微汗出，肌肤湿润；冲任得养，自然月经来潮；而后在这几味要药的基础上，再随宜增味。如调和营卫加白芍（配合桂枝）或生姜、大枣；养血加当归（配合黄芪）活血加鸡血藤、红花、川芎、益母草；祛风除湿，通络舒筋加秦艽、丝瓜络；头晕加葛根、川芎。经过上述治疗，历时近1个月，发热退；近2个月，月经通，皮肤麻木、脱屑消失，关节红肿减轻，疼痛明显好转；继用扶脾健胃之剂以巩固疗效。患者26天前因右输卵管峡部妊娠破裂而行右输卵管切除术，手术顺利。伤口愈合良好，10天后出院。但出院13天后，突感腰酸，下腹剧痛，右侧较为明显，寒战，发热，体温39°C，白带量多，色黄，质粘稠。妇科检查：阴道、宫颈充血，子宫偏右，活动度欠佳，压痛明显，右附件区有片状增厚。舌质红，苔薄黄。脉细数。患者14岁月经初潮，周期30〜35天，带经5〜7天。色紫红，量偏多，有血块，痛经（士），孕1产0。西医诊断为急性盆腔炎。证属热毒壅盛，兼有瘀结。治宜清热解毒，活血散结。处方：金银花30g，连翘30g，败酱草30。红藤30g，生薏仁15g，丹皮10g，栀子10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，生甘草10g。服上方5剂后，体温降至37.6°C，但大便秘结，已5天未排，白带仍多，质粘稠。在上方基础上加酒大黄5g，黄柏10g。继服7剂后，体温降至正常，大便每日1次，下腹疼痛有所减轻，白带量减少，效不更方，再加蒲公英15g，蚤休10g。服用10剂后，患者自感腹痛明显减轻，白带量、色已转正常。以后又按上法加减用药。治疗3个月后，妇科内诊检查阴道、宫颈均正常，子宫活动虽欠佳，但压痛减轻，右附件未触及片状增厚，压痛（一），1年后复孕生子。【按语】患者因右输卵管峡部妊娠破裂而行右输卵管切除木，术后体虚，加之有残留的血液及坏死组织在盆腔内，再感湿热邪毒，客于胞宫，阻于胞脉，影响了冲任气血的运行，因气血瘀滞而致急性盆腔炎。对此病的治疗一定要及时、彻底，治则以清热解毒、凉血活血为主，并用行气散结，预防组织增厚而转入慢性盆腔炎。故方用金银花、连翘、红藤以清热解毒、消痈散结；用丹皮、栀子、赤芍以清热凉血、活血；用桃仁、川芎以行气活血；用生薏仁、生甘草以清利湿热。此方清热解毒、消肿散结之药用量较大，而活血凉血之药用量较小，意在防活血太过，使脓毒扩散蔓延。本文摘自《盐城名老中医经验精华》，中国中医药出版社出版。作者/许润三。转载请注明出处。
