直肠NET内镜诊断与治疗（1）
概述
虽然内镜医生在日常诊疗中遇到直肠神经内分泌肿瘤(NET)机会增加，但是从诊断、治疗到治疗后的应对，有很多还没有充分的共识，经历了难以处理的情况。关于内镜治疗的适应症，肿瘤直径为1~1.5 cm的病变的处理等需要进一步的验证，至少，关于遇到最多的、在黏膜下层的不足1cm的直肠NET适用于内镜治疗这一点达成了共识。作为针对这种病变的内镜治疗方法，其有效性、安全性、患者负担的观点出发，推荐在ESMR-L和EMR-C等常规的EMR手法。内镜治疗后，根据切除病变的病理评价判断追加手术的必要性，但是由于细胞增殖能力和脉管浸润等结果而错误判断的病例也很多。有报告显示特别是关于脉管浸润，随着病理中免疫、特殊染色的使用，即使是在黏膜下层的小NET G1病变，也有很多脉管阳性病例，关于其处理还有待进一步讨论。
前言
对于内镜医生来说，直肠NET，与其说是罕见的疾病，不如说是在日常临床中定期遇到的疾病，有必要精通临床上的处理。但是，从治疗方法选择到治疗后处理，没有达成共识的事项也很多，在日常临床中，经常遇到治疗后处理的的困惑。因此，关于直肠NET的内镜诊断和治疗，概述了现在知道的和未阐明的事项两方面，对于今后提高直肠NET诊疗是必要的。
直肠 NET 基本事项
（ １ ）直肠NET流行病学
是比较罕见的肿瘤的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor；以下NET)，近年来，在世界范围内患者人数增加的报告，备受关注[1，2]。其发生部位涉及垂体、甲状旁腺、肺、胰脏、消化道等多个方面，特别是在胰脏和消化道中发生的情况很多。在消化道中，食管、胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠、直肠也有报道，但在直肠NET的频率最高。根据调查结果，消化道NET在2010年比2005年有所增加，其中包括直肠NET在内的NET最多，根据日本NET的全国调查结果，消化道NET在2010年比2005年有所增加，其中包括直肠NET在内的肠NET最多，2010年时的肠NET的每10万人口中有病患者数，推定年新发病患者数分别为4.52、2.10人[1]。直肠NET的增加理由之一是内镜技术的进步、内镜就诊机会的增加，从这个意义上来说，今后发现直肠NET的机会会更多。
(2)术语的说明和WHO分类
在此，对直肠NET的“NET”这一用语进行确认。以前，几乎都使用直肠“类癌”这一用语，近年来，以WHO分类为基准，多使用直肠“NET”这一用语。对于重视组织观察结果(特别是异型度)的病理学分类“类癌肿瘤”，“NET”是以重视“细胞增殖能力指数”的WHO分类为基础的[3~6]。在迄今为止的WHO分类中，虽然细胞增殖能力高(Ki-67指数超过20%)，但从组织所见来看，不是Neuroendocrine carcinoma(NEC)，而是被认为是NET的病变分类困难的问题，以及如何进行Ki-67指数2-3%的NET的等级分类的问题[4]。但是，根据最近WHO分类的修订，新设了NET G3这一概念，另外，NET G1和G2的Ki-67指数的截断值明确记载为3%，由此解决了这些问题[6]。表1最新的WHO分类中的神经内分泌肿瘤的分类。
表1神经内分泌肿瘤WHO分类
| WHO 分類（第 5 版） | 分化 | Ki-67 指数（％） | 核分裂像数（/10HPF） |
| Neuroendocrine tumor（NET）G1
NET G2 NET G3 |
高分化型 | ≤ 3
3 -20 ＞20 |
＜ 2
2 -20 ＞20 |
| Neuroendocrine carcinoma（NEC） 小细胞型 / 大细胞型 |
低分化型 | ＞20 | ＞20 |
直肠NET的内镜诊断
NET是肿瘤细胞由黏膜深层的内分泌细胞产生的上皮性肿瘤，但向肠道内腔侧的发育倾向不强，向黏膜肌层内，甚至黏膜下层(SM)以膨胀性发育，因此表面被非肿瘤性黏膜上皮覆盖，质地较硬，呈现无蒂、亚蒂黏膜下肿瘤(SMT)样隆起。色调为黄色色调、正色调，在表面多见扩张的血管(图1)，随着病变的增大、恶化，也有在表面发现凹陷和溃疡的情况。在超声内镜检查(EUS)中，通常在第2层深层、第3层浅层为主的边界清晰，内部回声均一的低回声肿瘤，但是随着增大、恶化，内部回声变得不均匀，也可以看到浸润引起的层结构的破坏。
图1 直肠NET的大肠内镜图像。a：白光(非放大)，直肠下部发现7mm大小的黄色调黏膜下肿瘤样隆起，b：靛胭脂染色(非放大)，未发现明显的表面溃疡、凹陷。c：M-NBI可见扩张的血管。d：靛胭脂染色放大确认病变被非肿瘤性黏膜所覆盖。
直肠NET的发生部位，直肠中下部最多，由于病变接近齿状线的情况等内镜画面的死角存在病变的情况也不少，所以为了恰当地发现病变，有必要对直肠进行无死角的仔细观察。虽然有时在直肠的内镜倒镜观察是有用的，但是倒镜观察穿孔的风险也不是零，因此，在不能安全倒镜的情况下，正向的仔细观察是很重要的。
直肠NET鉴别诊断，如平滑肌瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤、淋巴管瘤、良性淋巴滤泡性息肉、恶性淋巴瘤、GIST等SMT。硬度、色调、肉眼形态等内镜观察结果对鉴别是有用的，仅凭这一点很难进行质的诊断。在这种情况下，特别是关于NET的诊断，通过内镜下活检进行的病理诊断是有效的。直肠NET虽然呈现SMT样隆起，但正确地说不是SMT，而是上皮性肿瘤，内镜下活检对肿瘤的诊断能力很高。即使是活检也不能诊断的情况下，EUS也是有用的，而且EUS引导下穿刺吸引法(EUS-FNA)也有与质的诊断相关的情况。除此之外，如果是小的病变，以诊断性内镜治疗的形式，用内镜干净地切除病变整体，也有进行质的诊断的方法。在小的SMT样隆起，怀疑为NET的情况下，通过活检取下病变的大部分，在治疗时病变不清楚或者即使残留下来也很少，考虑到治疗后病理评价不能充分进行的可能性，不特意进行活检，也有可能进行诊断性内镜治疗。
（未完待续）
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