胡希恕伤寒论学习笔记——38

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两 桂枝二两 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十枚（掰） 石膏如鸡子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

临床上又来了一位病家，表现出来的病症是：脉浮紧，发烧同时怕冷，身上肌肉、骨节都疼，还不出汗，还有心里烦躁不安的情况，这时选择大青龙汤治疗。如果脉是不足的，也就是没有力量的，同时病家还有出汗、怕风的情况，那就不能用大青龙汤了。服用之后可能导致手脚凉，肌肉、筋脉都不自觉跳动、紧张的情况，这不是正确的治疗，而是逆治。

这一条根据脉证来分析并不复杂：脉浮紧、发热同时恶寒、无汗、肌肉骨节疼痛——这是典型的麻黄汤证；烦躁不安——这是体内火热大的表现，因为体表腠理瘀滞严重，体内气机完全不能外达，体内气机郁滞久了就化火，火热导致烦躁，这就有阳明病的趋势了。

治疗上用麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）开表，再加上生石膏清降火热，因为麻黄用了六两，剂量偏大，再加上桂枝的话，外散太厉害，为了防止对里气的扰动太严重了，就又加上了生姜、大枣，这组合在一起就是大青龙汤了——麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣。麻黄汤中麻黄用了三两，大青龙汤中则用了六两。

如果病家的表现是有出汗，脉象不是浮紧有力，而是浮而微弱，也就是浮脉的同时而微微无力，这就是12条所说的“阳浮而阴弱”，再加上出汗、恶风，这属于桂枝汤证，是不能使用大剂量的麻黄的，使用的话就会出汗太多，从而损津液、血液，血液不达四肢，就会手脚凉，筋脉肌肉得不到濡养，就会不自觉跳动、紧张，这种情况使用大青龙汤就是误治了，应该选择桂枝加石膏汤。

38条所描述的病证，确切而言是太阳阳明合病，既有脉浮紧、发热恶寒、无汗、身疼的太阳病，又有火热烦躁的阳明病，这是开表为主，兼顾清热，选择大青龙汤治疗。如果疾病进一步发展，太阳病越来越轻，阳明病越来越明显，就会出现189条的情况——“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧……”，太阳病表现为脉浮紧、发热恶寒，阳明病有了腹满同时导致喘、口苦咽干，这时还是用大青龙汤治疗。疾病再加重，太阳病的表现就很轻微了，基本都是阳明病了，也就是221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……”，这时就不能开表了，不能使用大青龙汤，而要治疗阳明为主，采用白虎汤，以石膏为主，配伍知母来清热。

本条开始的“太阳中风”，以及39条条首的“伤寒”，自古以来都有争议，胡老是以越婢汤为切入点来解读，我个人更倾向于下面的解释：38条、39条都是描述以麻黄汤为代表的太阳伤寒证的，这跟以桂枝汤为代表的太阳中风证是对等的。38条跟39条比较，38条偏于阳性反应，39条偏于阴性反应，所以38条是太阳伤寒分型里面的中风，39条是太阳伤寒里面的伤寒，两条都属于太阳伤寒，只是又做了对比而已。

大青龙汤的临床使用：麻黄18克 桂枝6克 杏仁6克 炙甘草6克 生石膏45克（包煎） 生姜2片 大枣3枚（掰），九碗水泡40分钟，熬剩下三碗，去上沫，分三次温服。

大青龙汤发汗的力量比较大，临床使用的话，不能大汗淋漓，微微出汗最合适，如果出汗多了得用牡蛎、龙骨、糯米做的温粉外敷，以减少汗出。吃一次药就出汗了，病症解除了，剩下的药就不用吃了，如果继续服用的话，会大汗出损伤津液阳气，导致人体虚弱，出现怕风、烦躁、无法入睡的情况，这时得再用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来治疗了。