赖海标老师运用苓桂术甘汤加减治疗头晕一例
赖海标老师运用苓桂术甘汤加减治疗头晕一例
孟繁甦
病例
冯某 男，35岁，2020年12月28日首诊。
主诉：头晕2个月
现病史：2个月前自驾游到西藏，回来后开始出现头晕，呈昏沉感，有时恶心，眼干，便溏。舌淡红润，脉细。辅助检查无特殊。
中医诊断：眩晕
证型：脾虚饮逆
西医诊断：头晕查因
方剂：苓桂术甘汤合小半夏汤
7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次。
2021年1月4日复诊：
头晕呈昏沉感减轻，已无恶心。眼干便溏好转。舌淡红润，脉细。
7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次。
跟师体会
患者用药一周后头晕及昏沉感明显减轻，赖海标老师给我们讲解用方思路。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”此患者表现为头晕、昏沉感，有时恶心，便溏，舌淡红润，此症状群符合上述条文。究其原因，患者脾阳亏虚，不能温化水饮，饮邪上犯扰及清窍，故发头晕、昏沉。水湿不化、下注肠道则发为便溏。舌淡红润提示水饮不化。
苓桂术甘汤中桂枝辛温通阳，化气行水；茯苓淡渗利水，健脾宁心，桂枝与茯苓合用，能通阳化气、畅利三焦；白术健脾燥湿，与茯苓淡渗利水合用，是常用健脾利水的药对。因患者时有恶心，故加小半夏汤以降逆止呕。二诊时药已中的，再加泽泻，与白术配伍为泽泻汤，有《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”之意，泽泻汤加强利水渗湿之作用。加牛膝能引水下行。方虽小，但缓解头晕等症状迅速。
赖海标老师经常告诉我们，如何提高临床疗效是对我们学习效率的考验。方证对应是《伤寒论》的核心。证有多种，包括主证、兼证、变证、夹杂证等。主证决定全局，是疾病的主要病机，临证时候需要分析主证、抓住主要矛盾，所选方需要与主证对应，这样才能解决问题。兼杂症状可随着主证的改善而改善，或者在主方基础上稍微加减，则可解决问题。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是方证对应的总原则，临证时做到“有是证则用是方”。
赖海标按
水饮内停是中医常见病理现象，有形之水饮常趋于下，停滞于膀胱、肠道、下肢等，无形之水气常逆于上，凌心犯肺、上蒙清窍等。水饮内停的病因、病位以及兼夹证不同，则治疗也不尽同，其治疗原则当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”，具体治法可据证采用温阳、行气、开表、利水、通络等方法。本案为脾失健运，水饮内停，水气上逆，凌心蒙窍，则头晕昏沉，恶心舌润；水湿下趋肠道则便溏；脾不散津，津液不能有效输布，故眼干脉细。一诊用苓桂术甘汤合小半夏汤，培土利水，降逆和胃；二诊时胃气已和，加强渗淡利水功能，用苓桂术甘汤合泽泻汤，加怀牛膝引药引水下行，效果理想。