丹痧

　1。邪郁肺卫
　　证候表现 发热恶寒，继之高热头痛，无汗面赤，咽喉红肿疼痛，或伴呕吐腹痛，皮肤潮红，丹痧隐现，点如锦纹，舌质红，舌苔白而干或薄黄，脉浮数有力。
　　辨证要点 本病为痧毒疫邪初犯肺卫，肺卫气机失和而致，其发热恶寒头痛、舌苔白干或薄黄、脉浮数等症，与一般温病的初发症状相同，但丹痧病又见咽喉红肿疼痛、丹痧隐现、皮肤潮红、舌红如朱等症，则与一般温病初起相异。
　　治法　主方 宣肺透邪，清热利咽。解肌透痧汤加减。
　　
　　 若疫毒之邪在表未解，里热重者，症见热重寒轻，咽喉疼痛赤烂，丹疹显露，舌红苔黄等，治应表里双解，疏解清化并进，可选清咽栀豉汤加减治疗。

　　2．毒炽气营
　　证候表现 壮热烦躁，口渴引饮，面赤汗出，咽喉红肿，甚者糜烂，皮疹密布，色红如丹，红晕如斑，见疹…二天舌质红有刺，苔黄，三四天后舌绛有刺，状如杨莓，脉数有力。
　　辨证要点 本证为痧毒疫邪化火入里，邪入气营，气营两燔，邪毒已成燎原之势，既有气分热盛之壮热、烦渴、汗出等症，又见热入营血之嗜睡、痧疹密布、红色如丹等症，此为本证的辨证要点。若病情发展，邪毒内陷，可见神昏、抽搐等邪陷心肝之证。
　　治法　主方 清气凉营，泻火解毒。清瘟败毒饮加减。

　　本证毒在气营是丹痧的极期，此时毒火炽盛，病势极重，常需配合西医抢救治疗。

　　3。余毒损心
　　证候表现 低热不退，心悸胸闷，神疲多汗，肢节疼痛，舌质淡红，舌苔薄白或无苔，脉细数无力或结代。
　　辨证要点 本证为毒火耗伤气阴，余邪未尽而致，多见于病程后期，以心气虚，心血不足．阴液亏耗的证候表现为主，如心悸胸闷、多汗神疲、低热不退等。
　　治法　主方 益气养阴，清热宁心。炙甘草汤加减．

　　4．疹后伤阴
　　证候表现 午后低热，唇口干燥，痧疹消退，皮肤脱屑，咽痛减轻，干咳无痰，纳食呆滞，大便秘结，舌红少津：脉细数。
　　辨证要点 本证为热病后，阴液耗伤之证。伤阴是病机关键。一派阴虚内热之象是辨证要点，以肺胃阴虚为主。
　　 治法主方：养阴生津，清热利咽；清咽养荣汤加减；

　　若后期产生水肿尿血、关节肿痛等变证，参阅有关章节处理。

【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防与护理】【其它疗法】【现代研究】【疗效评定】丹痧
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   (概述）
   丹痧是一种由痧毒疫疠之邪引起的急性传染病。临床以发热；咽喉肿痛腐烂，全身布满鲜红皮疹，疹后皮肤脱屑为特征。丹痧之称始见于清。顾玉峰《痧喉经验阐解》一书。丹者，取其疹色红赤如丹；痧者沙也，形容疹点琐碎如沙粒．以皮疹“红晕如尘沙”、“成片如云头突起”为特征而命名。在此之前及以后，尚有“烂喉痧”、“喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”等名称。属瘟毒范畴。
   西医学称此病为猩红热，它是乙型溶血性链球菌感染引起的急性传染病。少数病人可并发心肌炎、肾炎等。 、
   本病主要发生于冬春季节，北方发病率高于南方，各种年龄均可发病，以2—8岁儿童多发，6，个月内婴JL?I~少发病，具有强烈传染性。近年来发病以轻型病例为主，病死率已从解放前的15％下降到解放后的0．5％。
   关于丹痧何时传入我国，在我国何时最早发病，目前尚无确切资料考证。有人认为《金匮要略》记载的“阳毒”病，即是本病，但所描述的症状“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，亦不甚相符。在中医文献中关于本病较明确的记载见于清代叶天士的医案，在《临证指南医案．疫》中描述了丹痧的临床特点，提出了治疗大法．如“朱 疫疠秽邪，从口鼻吸受．分布三焦，弥漫神识，不是风寒客邪，亦非停滞里症，故发散消导，即犯劫津之戒，与伤寒六经大不相同。今喉痛丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受秽邪，逆走膻中，当清血络，以防结闭。然必大用解毒，以驱其秽，必九日外不致昏愦，冀其邪去正复。”清代以来丹痧流行甚为猖獗，论述颇多。《疫喉痧疹辨正》：“夫疫喉痧疹，在昔未有专名，方书中均附于温疫、温毒之内。”程镜宇《痧喉阐义》提出“盖疫痧时气吸从口鼻，并入太阴气分者则烂喉，并入阳明血分者则发痧。”在治疗方面，《吴医汇讲．祖鸿范》：“夫丹痧一症……解表清热，各有所宜，治之得当，愈不移时，治之失宜，祸生反掌，无非宣散、宣清之两途也。……再此痊愈后，每有四肢酸痛，难以屈伸之状，盖由火烁阴伤，络失所养，宜进滋阴。”陈静岩《疫痧草》说：“发热邪欲达也，宜疏达之．以有汗为吉，无汗为凶。”又说：“得汗虽吉，然汗后必得痧点渐足，喉痧渐退为吉。若不得汗，疫毒内郁，痧点无自可达。若一味疏达，则更无汗，痧隐，喉烂甚，而神机呆，往往不治。”实为经验之谈。这也说明清代对丹痧的病因证治的认识已臻完善。
   (病因病理]
    一、病因
　　本病发生的主要原因为痧毒疫疠之邪。此毒具有强烈的传染性，是一种温毒，或称阳毒，常秉时令不正之气、寒温不调和机体脆弱之机，由口鼻而入侵袭人体发病。西医学认为本病为产红疹毒素的乙型溶血性链球菌感染而致，传染源为病人及带菌者。传播途径主要是带菌飞沫经呼吸道传播侵入人体．它在咽喉引起炎症反应，而使咽峡部和扁桃体红肿，且有脓性渗出。细菌产生的红疹毒素和外毒素进入血循环，出现全身毒血症及皮肤微血管弥漫性充血，形成片状或点状红色斑疹。
　　二、病理
　　痧毒疫疠之邪自口鼻而入，首侵肺卫，故初起见肺卫表证。继而疫毒化火入里，炽盛于肺胃。咽喉为肺胃之门户，疫火上攻则咽喉肿烂。肺主皮毛，胃主肌肉，热毒外泄，则皮疹发于肌腠之间．由于疫火热毒炽盛，由气分(阳明胃)而窜入营分，表现为气营两燔，故症见壮热烦渴，皮疹如丹，成片成斑。严重者热闭心包，引动肝风，而出现神昏抽搐。后期热伤阴液，表现为肺胃阴伤之证。如失治误治，邪热久稽，余毒留滞，可致变证：热毒留滞筋脉关节，则致关节肿痛；留滞心络耗伤气阴，则致心悸胸闷；留滞三焦，影响肺脾胃功能失调，则致水肿尿血。

　　(诊断与鉴别诊断)
　　一、诊断要点
　　1．有与丹痧、乳蛾患者接触史。
　　2。根据起病急骤、发热、咽喉红肿、典型皮疹(疹点琐碎如沙粒，疹色红赤如丹，成片成斑)、杨梅舌及疹退后脱皮屑等特征可诊断。若不典型病例，需行临床观察，并结合细菌培养进行诊断．
　　3。实验室检查
　　(1)血常规 白细胞数增多，高于12×109／L，中性粒细胞增高，达0.7—0.9。
　　(2)细菌分离 取鼻咽拭子或伤口脓液培养，可分离出致病菌。
　　(3)尿常规 本病后期导致肾脏损害时，可出现蛋白尿、血尿、管型尿等急性肾炎的尿液变化。
　　二、鉴别诊断
　　丹痧是以发疹为主要特点的疾病，故应与麻疹、风痧、奶麻等出疹性疾病相鉴别。
　　1．麻疹 是由外感麻毒引起的一种出疹性呼吸道传染病。临床以发热较高，伴咳嗽、鼻塞流涕、眼泪汪汪，约3日出现暗赤红疹，逐渐密布全身，似如麻点，疹退后有色素沉着。口腔两颊粘膜出现麻疹粘膜斑为特征。
　　2．风痧 开始即有发热，但热势不高，当天或次日全身出现细小淡红色疹点，不似丹痧之疹色鲜红如丹，经过2—3天自然消失，疹后无色素沉着。
　　3．奶麻 发于婴儿时期，起病急，持续高热3—4天，热退后皮肤才出现红色小丘疹是其特征，疹退后迅速康复，皮肤亦不留下痕迹。
　　(辨证论治)
　　一、证候辨别
　　1．辨轻重顺逆证 丹痧若痧色红润，痧点外达，发热有汗，说明邪毒可从汗解，此为轻证、顺证．正如丁甘仁有“烂喉丹痧，以畅汗为第一要义”之说。若壮热无汗，痧隐不透伴神昏，喉烂气秽，多为疫毒内闭，属重证．若痧虽透，色紫夹有瘀点，伴神昏谵妄，为毒火极盛内陷，属逆证。若痧后发热稽留不退，为余邪未尽，或已产生变证。
　　2．辨卫气营血证 、
　　本病属温病范畴，可按卫气营血传变规律进行辨证，但因发病急骤，传变迅速，往往卫分证未已，气营(血)分证已现，故临床上应灵活掌握。邪在肺卫，其中发热恶寒，丹痧隐隐，咽喉红肿热痛为特征。邪毒化火入里进入气分，则恶寒已罢，以热势增高，疹赤咽烂，烦渴为主证。若邪毒已成燎原之势，本证乃气营两燔，既有壮热烦渴之气分证候，又有嗜睡神萎，痧疹赤红如丹之营血分证候。若病情进一步发展可有邪陷心肝之变．
　　二、治疗原则
　　丹痧的治疗，通常可按卫气营血4个阶段进行分证论治。但因发病急骤，传变迅速，常卫气同病，气营同病，故治疗上应以清泄邪毒为基本原则。初起邪侵肺卫，治以清凉透表，清热利咽；痧毒入里，毒在气营，治以清气凉营，泻火解毒为主；病久伤阴，又宜养阴清热，润喉生津。若有变证，邪毒内陷心肝者，宜凉肝清心，镇惊熄风。痧后若见水肿者，佐以清利之品。
　　三、分证论治　　

　　1。邪郁肺卫
　　证候表现 发热恶寒，继之高热头痛，无汗面赤，咽喉红肿疼痛，或伴呕吐腹痛，皮肤潮红，丹痧隐现，点如锦纹，舌质红，舌苔白而干或薄黄，脉浮数有力。
　　辨证要点 本病为痧毒疫邪初犯肺卫，肺卫气机失和而致，其发热恶寒头痛、舌苔白干或薄黄、脉浮数等症，与一般温病的初发症状相同，但丹痧病又见咽喉红肿疼痛、丹痧隐现、皮肤潮红、舌红如朱等症，则与一般温病初起相异。
　　治法　主方 宣肺透邪，清热利咽。解肌透痧汤加减。
　　方药　运用 常用药：葛根、蝉蜕、荆芥、浮萍、射干、马勃、牛蒡子、桔梗、豆鼓、连翘、竹茹、僵蚕、甘草等。喝甚者加天花粉、芦根；胸闷心烦者加郁金、藿香、佩兰、竹叶等；咽痛甚者加山豆根、玄参。
　　此证以表为主者，应辛凉解表使邪从汗泄，毒随痧出，勿早施苦寒之品，而致痧毒内陷。若疫毒之邪在表未解，里热重者，症见热重寒轻，咽喉疼痛赤烂，丹疹显露，舌红苔黄等，治应表里双解，疏解清化并进，可选清咽栀豉汤加减治疗。
　　2．毒炽气营
　　证候表现 壮热烦躁，口渴引饮，面赤汗出，咽喉红肿，甚者糜烂，皮疹密布，色红如丹，红晕如斑，见疹…二天舌质红有刺，苔黄，三四天后舌绛有刺，状如杨莓，脉数有力。
　　辨证要点 本证为痧毒疫邪化火入里，邪入气营，气营两燔，邪毒已成燎原之势，既有气分热盛之壮热、烦渴、汗出等症，又见热入营血之嗜睡、痧疹密布、红色如丹等症，此为本证的辨证要点。若病情发展，邪毒内陷，可见神昏、抽搐等邪陷心肝之证。
　　治法　主方 清气凉营，泻火解毒。清瘟败毒饮加减。
　　方药　运用 常用药：生石膏(先煎)、生地、水牛角(先煎)、连翘、栀子、黄连、黄芩、知母、丹皮、赤芍、芦根、薄荷、玄参、甘草等。壮热无汗，痧疹布而不透，可去黄连、石膏，加浮萍、淡豆豉以表散透邪；壮热甚者，加寒水石、柴胡；便秘，苔糙，咽喉糜烂，口气秽臭者，加生大黄、玄明粉以通腑泄火。邪毒内陷心肝者，若高热抽搐，可选用羚角钩藤汤加减；若神昏烦躁谵语，皮疹紫红色暗，宜用清营汤合紫雪丹，或安宫牛黄丸内服，以清营凉血，清心开窍。
　　本证毒在气营是丹痧的极期，此时毒火炽盛，病势极重，常需配合西医抢救治疗。
　　3。余毒损心
　　证候表现 低热不退，心悸胸闷，神疲多汗，肢节疼痛，舌质淡红，舌苔薄白或无苔，脉细数无力或结代。
　　辨证要点 本证为毒火耗伤气阴，余邪未尽而致，多见于病程后期，以心气虚，心血不足．阴液亏耗的证候表现为主，如心悸胸闷、多汗神疲、低热不退等。
　　治法　主方 益气养阴，清热宁心。炙甘草汤加减．
　　方药　运用 常用药：炙甘草、人参、当归、丹参、生地、麦冬、石膏(先煎)、柏子仁、桂枝、五味子、竹叶、知母等。若发热不退加青蒿、银柴胡、鳖甲；口渴甚加芦根、天花粉、沙参；胸闷者加全瓜蒌、枳壳；肢节痛加木瓜、伸筋藤、鸡血藤等。
　　4．疹后伤阴
　　证候表现 午后低热，唇口干燥，痧疹消退，皮肤脱屑，咽痛减轻，干咳无痰，纳食呆滞，大便秘结，舌红少津：脉细数。
　　辨证要点 本证为热病后，阴液耗伤之证。伤阴是病机关键。一派阴虚内热之象是辨证要点，以肺胃阴虚为主。
　　 治法主方：养阴生津，清热利咽；清咽养荣汤加减；
　　　方药运用 常用药；西洋参或沙参、生地、麦冬、天冬、天花粉；白芍、知母、玄参、茯苓、甘草等。若低热不解者，．加银柴胡、鳖甲、地骨皮等，食欲不振加扁豆、麦芽、佛手，大便干结加火麻仁。
　　本证治疗要抓住阴虚这一关键，阴液不复则余热难退，热不退则阴愈亏。阴虚内热宜用甘寒之品，忌辛寒之品化燥伤阴。
　　若后期产生水肿尿血、关节肿痛等变证，参阅有关章节处理。
　　[其它疗法]
　　 一、单方验方
　　1．板蓝根或穿心莲，每日15g，水煎分3次服。可作防治．
　　2．蒲公英或鸟蔹莓，每日30g，水煎，每日、1剂，连服7日。
　　 3．银花煎汤，或山豆根、夏枯草、松果茶、嫩菊叶、薄荷适量，煎汤漱口。用于咽喉疼痛者。
　　4．黄连制成100％浓缩煎液，配为10％黄连糖浆。1—4．岁，每次5ml，4--．-10岁以上，每次15ml，每日3,--,4次口服。
　　二、药物外治
　　1．咽喉肿痛腐烂可用锡类散、珠黄散、玉钥匙散吹喉，每日2"-3次。
　　2．颌下、颈部肿者，可局部敷冲和膏或紫金锭。
　　三、针灸疗法．
　　1．发热咽痛，针刺风池、天柱、合谷、油池、．少商、’膈俞、，血海、三阴交。每次选穴2—3个，用泻法。每，日1次。
　　 2．咽喉疼痛属实热者，以大肠、肺、胃经穴位为主．可选。①少商或商阳或委中。三棱针针刺出血，②翳风、合谷，⑧少商、尺泽、合谷。咽喉疼痛属阴虚者，以肾经穴位为主，针刺太溪、照海、鱼际。便秘加丰隆。
　　四、西医疗法
　　首选青霉素肌肉注射，7—10天为1个疗程。对青霉素过敏者，可用红霉素或林可霉素。重型病例应两种抗生素联合用药。并发休克者应抗休克治疗。停用抗生素治疗后再做咽拭子培养，培养阴性方可解除隔离。
　　(预防护理]
　　一、预防
　　1。控制传染源 患儿及疑似病人均应隔离治疗6—7天，至症状消退，咽拭子培养连续3次阴性，无并发症时，可解除隔离。已接触患儿的健康者，需检疫观察1z天。密切接触的带菌者，亦应隔离，可用青霉素治疗或服药治疗。
　　2．切断传播途径．患者分泌物应严格消毒处理；流行季节应减少儿童集会，．不到公共场所。提倡戴口罩O对病室及公共场所，应予空气消毒，可用食醋熏蒸。
　　3．保护易感儿、在流行期间，对易感儿可用1：1000黄连素液喷喉。共7一10天。也可用黄芩lOg，每日水煎分3次13服，连用3天。对曾患肾炎及风湿热的密切接触者，应用长效青霉素。
　　二、护理
　　1．急性发热期间，应卧床休息3周，热降时也不宜过多活动，以防并发症发生。居室应安静，空气流动新鲜，定时消毒。
　　2．饮食调养方面，发热时宜进流质饮食，供给足够的水分与热量，不能进食者，应静脉补液。咽部肿痛甚者，宜多次少量饮清凉饮料(果汁等)，并可用温盐水漱VI，保护口腔粘膜．
　　3．注意保护皮肤清洁，避免搔抓以防感染，脱屑期间沐浴时，水温宜低，并可加入少量油类(如液体石蜡或炉甘石洗剂等)，以减少痒感．
　　(文献选录)
　　《金匮要略．百合狐惑阴阳毒证治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。”
　　《喉痧证治概要》：“烂喉丹痧，发于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬应寒反温，春寒犹禁，春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫证之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃(卫)之门户，暴寒束于外，疫疠郁于内，蒸腾肺胃二经，厥少之火乘势上亢，于是发为烂喉痧也。”
　　《疫痧草》：“兄发痧而豫使弟服药，盍若兄发痧而使弟他居之为妙乎?”
　　《疡医心得。论烂喉丹痧》：“天行疫疠，长幼传染，外从口鼻而入，内从肺胃而发……。”
　　(现代研究)
　　关于丹痧的研究，目前报道主要集中于本病的中医临床治疗，包括辨证施治和选方用药。大多根据病理的进展，分初、中、后期或卫、气、营、血证治疗。现归纳如下：初期邪在肺卫，以肺卫表证为主，治以宣肺透邪，清热解表，常用方剂有银翘散、解肌透痧汤、荆防败毒散、普济消毒饮等。中期邪在气、营、血分，若以肺胃热甚为主，治以清热解毒，清气凉营，常用方剂有清瘟败毒饮、凉营清气汤、黄连解毒汤、清心凉膈散、白虎解毒汤；以热入营分为主，可用清营汤；以热入血分为主，则用犀角地黄汤之类。后期为热病伤阴，以肺胃阴伤为主，治宜滋养肺胃，常用方剂有沙参麦冬汤、清咽养营汤等。
　　李作森报道，辨其卫、气、营、血分，分别采用透表、清营、解毒、养阴等法施治，照顾正气，选用方药。并结合针刺治疗，随证选取外金津、外玉液、大椎、三阴交等穴。同时配合冰硼散、锡类散吹喉。结果治疗1'73例，显效23例，无效9例，治愈率达8]．5％。
　　临床有许多单方验方治疗本病的报道。如陈瑞芬报道用自拟方(荆芥、防风、银花、连翘、蒲公英、地丁草、丹参、赤芍、丹皮、栀子、板蓝根、忍冬藤、生大黄)以清里发表，凉血化瘀治疗本病，疗效较为满意。此外随证加减用药，如咽喉肿痛甚者加桔梗、牛蒡子以清利咽喉；恢复期而余热未尽者可加生地、麦冬、玄参、地骨皮等养阴清热之品。”，高仲山自创喉痧汤：连翘、银花、芦根、玄参、竹茹、麦冬各15g，牛蒡子、栀子、黄芩各lOg，生地20g，水煎，5小时1次，连服至痧透热解，并强调丹痧未透不宜攻下，便结重者加大黄lOg，大便通即减之。可配安宫牛黄丸加凉黄酒调化内服，随汤药服之更佳．汤文学报道，用银翘散加减治疗本病，药用银花、连翘、板蓝根各15g，牛蒡子、豆豉、黄芩、焦栀子各lOg，荆芥6g，薄荷、生甘草各5g，马勃4g，蒲公英30g，服至发热递退，咽痛减轻，唯周身红疹尚未隐退．则原方去荆芥、豆鼓、薄荷、牛蒡子，加生地、丹皮、白鲜皮，至病情痊愈。
　　中药药理研究匠明：黄芩、黄连、黄柏、山豆根、蒲公英、银花、连翘、大青叶、板蓝根、青黛、栀子、夏枯草、穿心莲等中草药具有广谱抗菌作用，抗溶血性链球菌作用也较强，故对本病具有治疗和预防功效，故临证时可根据辨证重点选用。