髌骨骨折的影像学鉴别诊断

髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，有传导股四头肌肌力、维护膝关节稳定及保护股骨髁的作用。髌骨骨折常由作用于膝前面的直接暴力或来自股四头肌肌腱的间接性张力造成。骨折后表现为伤区疼痛，伸膝无力或不能伸膝，若移位较大的骨折可触及骨折间隙，能明确诊断。

临床上如怀疑存在骨折时要进一步进行X线片或CT检查，防止漏诊。单纯纵行及横行髌骨骨折不能完整地在X线正侧位片上显示，CT检查可显示骨折线，MRI表现无水肿。本期将分享髌骨骨折的影像学鉴别诊断，帮助临床医师更好辨识髌骨的骨折情况。

髌骨解剖结构

髌骨呈扁平三角形，上缘宽阔肥厚；内外两缘较薄，有股四头肌腱和髌内、外侧支持带附着；侧缘向下移行为髌尖，有髌韧带附着；髌骨前面凸隆而粗糙，此面被股四头肌腱膜所覆盖；后面为光滑的关节面，完全被软骨所覆盖。关节面借一纵嵴分为内、外侧两部分，内、外侧两部又各分为上、中、下3个小关节面，内侧部3个小关节面更内侧还有一纵性的小关节面。这7个关节面分别在膝关节伸屈过程中的各个角度与股骨髁相接触。

髌骨骨折OTA分型

在OTA骨折分类中髌骨位置码为34，根据骨折方式的不同将其分为A型(关节外骨折)，B型(部分关节内，纵形骨折)和C型(完全关节内，横形骨折)。具体分型为：

①A型 关节外骨折

A1型：撕脱骨折

A2型：髌骨体骨折

②B型 部分关节内纵行骨折

B1型：外侧骨折

B2型：内侧骨折

③C型 完全关节内横行骨折

C1型：简单骨折

C2型：粉碎骨折（3个骨折块）

C3型：复杂粉碎性骨折（3个以上骨折块）

髌骨骨折影像学鉴别诊断

1.髌骨纵形粉碎性骨折有移位与无移位鉴别

1.1　X线片

A.正位X线片似可见髌骨纵形骨折线；B.示意图；C.侧位X线片骨折线不明显，故行CT；D.示意图

1.2　CT检查

E~H.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观显示右膝髌骨纵形粉碎性骨折，移位，关节积液，周围软组织肿胀

2.髌骨横行骨折无移位与移位鉴别

2.1　X线片

A.正位X线片骨折线不明显；B.示意图；C.侧位X线片显示髌骨横行骨折；D.示意图

2.2　CT检查

E~H.CT矢状面重建、冠状面重建、三维重建前面观和侧面观显示右膝髌骨横行骨折，无移位

3.髌骨横行骨折移位与无移位鉴别

3.1　X线片

A.正位X线片显示髌骨似可见骨折线；B.示意图；C.侧位X线片显示髌骨横行骨折线（白箭）；D.示意图

3.2　CT检查

E~H.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观，显示左髌骨中部横形骨质断裂，移位（白箭）

4.髌骨粉碎性骨折与无骨折鉴别

4.1　X线片

A、C.正侧位X线片髌骨骨折线不明显，为明显诊断，故行CT检查；B、D.示意图

4.2　CT检查

E~H.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观显示左膝髌骨中部和下部骨质粉碎性断裂，无移位。可见石膏外固定

5.髌骨粉碎性骨折移位与无移位鉴别

CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观显示左膝髌骨中部和上部骨质粉碎性断裂，有移位，关节积液

6.髌骨粉碎性骨折明显移位与轻度移位鉴别

A~D.CT冠状面重建、矢状面重建、三维重建前面观和外侧面观，显示左髌骨粉碎性骨折，明显移位

7.髌骨撕脱骨折与无骨折鉴别

7.1　X线片

A、C.正侧位X线片髌骨骨折线不明显，关节内可见大量积液，为明确诊断，故行CT检查；B、D.示意图

7.2　CT检查

E~H.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观显示髌骨内下缘撕脱骨折，轻度移位（白箭），关节积液

8.髌骨粉碎撕脱骨折移位与无移位鉴别

8.1　CT检查

A~D.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建前面观显示髌骨外上缘撕脱骨折，多个骨折片，有移位（细白箭）

8.2　MRI检查

E、F.MRI横轴面和矢状面脂肪抑制T2WI显示髌骨外上缘撕脱骨折（细白箭），股四头肌损伤（粗白箭）

9.二分髌骨与髌骨骨折鉴别

9.1　X线片

A.正位X线片显示髌骨外缘似可见线样低密度影；B.示意图；C.侧位X线片未见明显线样低密度影，故行CT进一步检查；D.示意图

9.2　CT检查

E~H.CT横轴面、矢状面重建、冠状面重建和三维重建图像显示右侧髌骨分为两部分，边缘光滑，可见骨皮质

参考文献

1.张英泽，《骨折鉴别诊断学》.人民卫生出版社，2018年9月.

2.张英泽，《临床创伤骨科流行病学（第2版）》.人民卫生出版社，2014年11月.

3.王鹏建,李超,张超,李海峰,丁宇,阮狄克,髌骨骨折的分型及其临床应用.中国骨与关节损伤杂志,2007年22卷8期.