桩核冠修复方案及材料选择
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桩核冠是修复大面积牙体缺损的一种常用的修复方法。大面积牙体缺损是指患牙冠部硬组织大部缺失。甚至累及牙根。由于剩余的牙体组织量少，无法单独使用全冠获得良好固位。为了增加固位，将修复体的一部分插入根管内获得固位，插入根管内的这部分修复体称为桩。早期的桩桩和冠是一体的，这类用桩插入根管内以获得固位的冠修复体被称作桩冠。目前所使用的桩冠对传统的桩冠进行了改良，将桩和外面的全冠分开制作，各自独立，称作桩核冠，全冠需重新制作时，只要将全冠取下，更换即可。山东大学口腔医院口腔修复科孙惠强
当冠部牙体组织大面积缺损，单纯充填、全冠及嵌体疗效不佳时，桩核系统使残根、残冠的修复成为可能，避免了拔牙导致的牙槽骨吸收和本体感受器的丧失，提高了咀嚼效率。什么是残冠、残根：牙齿由于龋坏等原因而致使牙冠的大部分缺损，称为残冠，而牙冠基本缺失，仅剩余牙根，称为残根。
1、残冠：临床冠大部分缺损，无法直接应用冠类修复者
2、残根：临床冠完全缺损残根，甚至达龈下者，但可通过冠延长或正畸牵引者
3、需要改变方向的错位扭转牙而非正畸适应症
4、畸形牙直接预备固位不良
桩核修复牙体缺损前需要谨慎完善的术前准备工作，即患牙必须经过完善根管治疗，且一般需要在根管治疗后观察一至两周，确认没有任何自发痛、叩痛等临床症状，原有瘘管已经完全愈合，才可以进行桩核冠的修复。根据治疗前患牙的牙髓状况，需要观察的时间长短有所不同：
1.原牙髓正常或有牙髓炎但未累及根尖者，根管治疗三天后无临床症状，即可开始修复；
2.有根尖周炎的患牙一般需要在根管治疗后观察一周以上，确认没有临床才可开始修复；
3.根尖周病变范围过大的患牙，应在根管治疗后，待根尖病病明显减小，并且无临床症状才可以开始桩核冠修复。
理想的桩核材料应满足以下要求: 合适的强度，与牙本质弹性模量接近，固位良好，美观性好，耐腐蚀不变色，生物相容性佳，不影响核磁成像，使用方便等。
1、根据材料不同，桩可以分为：
（1）金属桩 包括贱金属桩（镍铬合金，钴铬合金，钛合金及纯钛），半贵金属桩及贵金属桩（金合金）。
（2）非金属桩，非金属材料桩核包括陶瓷桩、复合树脂桩、纤维加强树脂桩(碳纤维、玻璃纤维、石英纤维及石英涂塑碳纤维)等。
2、根据制造方法不同，桩可以分为：
（1）铸造桩 铸造桩采用失蜡法个别铸造完成，为桩核一体的金属桩核
（2）预成桩 预成桩为预成的半成品桩，有不同的形态和大小，根据具体情况使用。
1.金属铸造桩 铸造金属桩具有良好的物理机械性能，易于机械加工成精确的形状，在临床中被广泛用于大面积牙体缺损的残根、残冠修复。对于严重唇向倾斜和严重舌向倾斜需要改向的患者，适于采用金属铸造桩核。金属铸造桩核曾被广泛应用于残根残冠的修复，但因其弹性模量远远高于天然牙本质，当修复体受到较大载荷时，容易导致根管内牙本质局部区域产生应力集中现象，引发根折；铸造金属桩核临床使用过程中，因其电解腐蚀后所释放金属离子附着牙龈和烤瓷冠或全瓷冠，可使牙龈和冠缘着色，明显影响美观；金属桩核修复残根残冠操作复杂，需要多次复诊；另外金属桩核具有阻射性，影响x线和磁共振成像等。而金属桩一且失败，很可能需要拔掉牙根。对残留牙体组织少、根管壁薄的残根，应尽量避免使用铸造桩核。1）普通金属桩核的主要成分是镍铬合金或钴铬合金，硬度较大，桩核本身很结实，但极易导致牙根的劈裂，且易腐蚀，生物相容性差，应慎重选择。
2） 纯钛桩 钛具有稳定的化学性质和极佳的生物相容性, 不与人体组织起反应；重量轻；钛因其导磁率极低,对磁共振成像无干扰,当头颈部需做MRI 检查时，无需拆除纯钛桩核避免给患者造成痛苦和不便, 不影响今后的医学检查；其弹性模量较普通金属桩核低；纯钛也有一定的缺点，就是不易加工；因为透金属色，难以满足全瓷修复体的美学要求。
3）贵金属桩 金合金桩核是一较理想的惰性桩核材料，弹性模量和热膨系数基本匹配牙釉质，且抗压强度足够满足一般咬合力。前牙应用贵金属桩核的缺点是难以满足全瓷修复体的美学要求及影响核磁检查。
2.瓷桩 陶瓷材料具有较高的抗压强度、抗折性能，优越的生物相容性，陶瓷桩核同样对将来的核磁检查没有影响，美学性能好，特别适用于前牙全瓷冠修复。可采用CAD-CAM加工锆瓷桩核及失蜡铸造法完成个别瓷桩核，其强度均能满足临床要求。陶瓷核桩的弹性模量约200GPa，而牙根部的弹性模量为9-10GPa，陶瓷桩核的高强度、高弹性模量决定了它几乎不发生弯曲，所受外力易集中在根尖部形成该局部的高压强，易致根折，且氧化锆陶瓷硬度特别高，根本无法用涡轮机直接磨除瓷桩，一旦折断就无法取出，可能导致拔牙。此外其价格较普通桩核贵，制作也较复杂。瓷桩的长期修复效果，特别是抗疲劳性能值得关注。
3.纤维桩
1）优点
玻璃纤维桩弹性模量与牙体组织相近，有利于应力向牙根表面传导，从而减少根内应力集中，在受力时可先于牙体组织发生折裂，从而起到保护牙体组织的作用，减少根折发生的危险性，使患牙有再次修复的可能；
透光性好及自然颜色使在其上制作的全瓷修复体美观性能好，为患者提供了令人满意的美学修复；操作简单，纤维桩树脂核的临床制作由医生在椅旁进行，一次就诊即可完成，减少就诊次数；
玻璃纤维桩具有良好的生物相容性；
玻璃纤维桩在口腔内理化性能稳定，具有很强的耐腐蚀性，在口腔环境中不会释放镍或铍等金属离子产生毒性或导致人体的过敏反应，不产生龈缘黑线，不影响全瓷修复体的美观效果；
良好的可重复修复性，桩核折断后纤维桩可以很容易地用钻磨除，可二次修复，远期修复效果良好；
纤维桩超强机械性能，具有比金属桩更强的弯曲强度和拉伸强度；
优良的粘结性能纤维桩同树脂粘结剂的粘结性能远远超过金属桩；
口腔内的金属对核磁共振影像会造成一定的影响，而纤维桩修复则没有任何影响。
2）缺点
属于预成桩，不适用于需要改变修复方向的冠修复；
强度有限，不适用于剩余牙体较少，或深覆牙合等修复间隙较小情况下的修复；
直径相对较粗，应用于后牙根管预备时要注意防止侧穿；
（三）桩核材料的选择
1 如果牙颈部牙本质较多（高度大于1.5mm），能获得箍桶效应，而且牙根的直径、长度以及牙槽骨高度都不错，那么使用纤维或者陶瓷、金属桩核没有大的区别。
2 如果牙颈部牙本质较少（高度小于1.5mm） 如果不能获得箍桶效应，但是牙根的条件很好，那么使用陶瓷、金属桩核更为合理。
3 如果牙根条件欠佳，而牙颈部较好，则纤维桩核更为合理。
纤维、陶瓷、金属桩核并没有绝对的优劣，只是根据患者不同情况选择，正确把握适应症是关键。
1.铸造桩核冠修复步骤
（1）患牙牙体预备前必须拍摄X线片，了解牙根的长度、直径、外形，根管的形态、粗细，根管治疗的情况，以及根尖周和牙槽骨的情况等；
（2）剩余牙体组织的预备：根据所选择的最终全冠修复体的要求进行预备，去除薄壁弱尖、原充填物、龋坏组织等；
（3）取出根充材料；
（4）根管预备；
参考X 射线片及根管治疗时测量的根管长度，对患牙进行常规根管预备，预备长度为根长的2/3-3/4，或至少与冠长相等，直径约为牙根直径的1/3，并尽可能保留至少2 mm 以上的牙本质肩领。
（5）精修完成；
（6）印模的制取；
（7）铸型的制作；
（8）桩核口内粘固完成，全冠牙体预备，取印模，灌注工作模型，全冠制作，临床试戴完成后粘结。
2.预成桩核冠修复步骤
（1）患牙牙体预备前必须拍摄X线片，了解牙根的长度、直径、外形，根管的形态、粗细，根管治疗的情况，以及根尖周和牙槽骨的情况等；
（2）剩余牙体组织的预备：根据所选择的最终全冠修复体的要求进行预备，去除薄壁弱尖、原充填物、龋坏组织等；
（3）取出根充材料；
（4）根管预备；
参考X 射线片及根管治疗时测量的根管长度，对患牙进行常规根管预备，预备长度为根长的2/3-3/4，或至少与冠长相等，直径约为牙根直径的1/3，并尽可能保留至少2 mm 以上的牙本质肩领。
（5）预成桩粘固；
（6）树脂核成型；
（7）全冠牙体预备，取印模，灌注工作模型，全冠制作，临床试戴完成后粘结。
3.注意事项
（1）当患者后牙大部分缺失时，用桩核冠修复上前牙要格外谨慎，此时很容易发生牙齿折断或桩冠脱落。应先建议患者修复后牙缺失之后，再进行上前牙修复。
（2）用桩冠修复上前牙时，正中牙合要调至后牙紧密接触，前牙无接触或轻接触；前伸牙合时要调至该牙与邻牙同等接触。
那么问题来了，怎么确定残根是否可以保留呢？
首先，要特别鸣谢华西口腔医院固定修复科主任万乾炳教授的经验理论及病例，话不多说，一大波干货来袭，技术控们接招吧！！
根管治疗后的残冠、残根常需行桩（核）冠修复,当根部情况良好有足够的牙本质肩领时，一般可以获得良好的修复效果。但当残余的牙根较短、没有足够的牙本质肩领时，我们应如何判定是否应当保留残根行桩冠修复并能达到预期效果？
从修复学的角度出发，判断一颗预后不确定的患牙是否应该保存需要考虑以下三个因素：
在判断某一残根的预后时，应首先列出所有需要的治疗手段并评价其治疗难度，某些特殊病例中还应包括冠延长术和正畸牵引术。
A.最重要的因素是剩余牙体组织的量。
最简单的一种情形就是缺损组织很少，冠部修复只需最简单的树脂充填，如图1和图2：
图1 有足够剩余牙本质的残根，可以保留
图2 桩核修复后
最复杂的一种情况是需要通过外科手术或者正畸牵引进行冠延长以提供足够长的牙本质肩领（至少1.5mm）再行冠修复，如图3和图4。
图3 残根通过正畸牵引获得足够牙本质肩领
图4 能获得牙本质肩领，保留
以下情况可以考虑保留患牙：
1）前牙：非薄壁喇叭口根管，非平龈未断至龈下
2）前磨牙：非平龈，未断至龈下
3）磨牙：剩余牙体组织并非太少；非平龈，未断至龈下；根尖周炎症可以治愈
B.另一个重要因素是患牙位置和牙龈的生物型。
对于前牙的残根，如果残根的牙本质肩领足够（或能通过手术满足）应尽量保留。中切牙和侧切牙在釉牙骨质界处有明显起伏，在龈缘处也是如此，且其牙龈乳头较长，牙龈内的胶原纤维伸入牙骨质中，形成不同方向的纤维束，所以，当患者美观要求很高且牙龈软组织为薄型粘膜时，应该花更多努力来保存问题前牙，这样可以更好的保留牙龈软组织结构，从而获得更好的美学效果。
根管治疗患牙不仅自身需满足一定的要求，其邻牙、对颌牙及其整个牙列的状况都应包含在治疗计划考虑范围内。
A.在考虑问题患牙是否应该保存时，如果其一侧邻牙需要行全冠修复，则可保留患牙行联冠修复，利用邻牙来协助支持该患牙的固位，如图5和图6。
图5 21牙缺乏牙本质肩领，11牙有大面积龋坏需行冠修复，可以考虑联冠修复
图6 11，21牙联冠修复
B.如果根管治疗的患牙将作为基牙，特别是作为长跨度的固定桥的基牙，那么必须保证该残根良好的预后以确保整个固定桥修复的远期效果。另一方面，如果根管治疗后的问题患牙位于正在咬合重建的牙列的重要位置，没有它不能进行有效地咬合重建，这种情况则需尽最大努力保存该牙和整个修复体。
剩余牙列和整个口腔治疗计划的情况将决定，至少部分决定是否保存残根牙。如果残根的根管治疗效果不确定，建议拔除；如果残根可能有相对良好的预后，但需要大量的修复前治疗，治疗费用高，且效果不肯定时最好拔除该牙。
病人的期望值、全身健康状况、经济水平是在制定治疗计划时需深层次考虑的方面。一般而言，根管治疗后行桩核冠修复比种植修复花费更少、治疗周期更短。如果根管治疗后患牙没有任何临床症状，患牙也能继续行使功能，不会对患者产生不适和任何美观影响，那么保存患牙治疗修复的性价比将更高。
具体患牙情况、口腔整体状况和患者相关的因素应该进行系统评估，以判断某一患牙的价值，并且在做决定前应进行风险分析。在评估治疗方案时，应将所有方案看做相互补充的治疗选择而不要将其看做相互竞争的治疗选择，特别是一些治疗并不是方案制定者擅长领域。在向患者陈述完风险评估、预后、潜在并发症和治疗选择等客观信息后，由患者自己选择是否接受某一治疗方案。