经方一百首(1-10)----黄煌 【转载】
经方一百首(1-10)----黄煌(2018-10-03 21:03:31)
转载▼标签: 健康分类: 医药秘方经方一百首1、甘草汤2、桔梗汤3、芍药甘草汤4、桂枝甘草汤5、甘草干姜汤6、大黄甘草汤7、甘草麻黄汤8、半夏散及汤9、甘麦大枣汤10、桂枝汤经方一百首(1)----黄煌1、甘草汤[组成用法]生甘草6~10g。水煎服,每日分二次服。[方证]口腔、咽喉等处黏膜溃烂、红肿、疼痛者。[现代应用]1. 以咽喉肿痛为特征疾病,如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。2.治疗胃溃疡、胃炎以痉挛性胃痛为突出表现者。3.外用湿敷又治痔、脱肛、皮炎等见剧烈疼痛者。[经验参考]甘草汤在口腔、咽喉疾病中应用相当广泛。如《圣济总录》以甘草煎浓汤热漱频服,舌卒肿起,满口塞喉,气息不通,顷刻杀人;岳美中曾治一人,咽喉痛如刀割,局部不红肿,以生炙甘草并用,二日痛苦失;权依经以本方治口唇溃疡(《古方新用》,83页)。本方虽然以口腔咽喉为经典运用目标,但临证不可局限于此,可将甘草汤视为皮肤黏膜的止痛剂与修复剂。除了口腔黏膜外,胃黏膜溃疡也同样可以用本方止痛。如日本著名汉方家矢数道明曾用本方治一男子胃痉挛,心下部剧痛,用吗啡而不止,急以甘草8g加水270ml,煎取180ml,喝两门后呻吟立止。又治胃溃疡心下部胀满痛苦、绞痛,嗳气、烧心、恶心,伴黑便,服甘草浸膏末2个月可健康地工作。(《临床应用汉方处方解说》)。现代药理研究证实:甘草的主要成分是甘草酸,甘草酸进一步水解为甘草次酸。甘草次酸能增强胃黏膜的分泌功能,可保护溃疡面,服后能减轻胃溃疡症状,使溃疡面渐缩小。西药生胃酮即是甘草次酸制剂。本方在其他方面应用也很多,如《千金要方》以之治“肺痿涎唾多,心中温温液液者。”《外台秘要》以之救急疗瘦疾。《世医得效方》以之治小儿遗尿。《至宝方》以之治小儿尿血。《济阴纲目》以一味生甘草熬膏,名“国老膏”,治悬痈。潘文昭以甘草l500g浓煎治毒蕈中毒之腹痛、恶心头晕,出冷汗,全身无力、呕吐。(新中医,1978;1:36)甘草汤证以急迫疼痛为主证,若拘于甘草的清热解毒而认为必见咽喉红肿溃脓则谬矣!果真出现化脓,则单用甘草一味,难免势单力薄。故本方之咽痛比较单纯,无挟痰挟寒之征。《伤寒论》中主治咽痛的方子很多,相比之下,桔梗汤证有化脓之象,半夏散及汤证有痰、寒;苦酒汤证则以咽中生疮,声不出者为特征;麻黄附子辛汤证之咽痛,则为太少两感,阳虚明显;猪肤汤证之咽痛又为阴虚火旺。甘草是经方中运用最为广泛之药,正确地理解甘草的应用规律很重要。仲景用甘草,有实际的意义,不能单纯认为是调和渚药。对此,日本古方派泰斗吉益东洞窥出了个中之秘,他认为甘草在经方中之用是:“主治急迫也。故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”(《药征》)甘草具有肾上腺皮质激素样作用,长期应用可引起水钠潴留,出现水肿、高血压,甚至诱发心力衰竭,因此,久服应配合利水药。还可导致低血钾,对于低钾麻痹不应长期使用。临床也有利用甘草的抗利尿作用而将该药用于尿崩症的(辽宁中医杂志,1981;2:48)。刘寿永认为治疗阳痿不能用甘草,因为甘草提取物有雌激素样作用(辽宁中医杂志,1987;5:45)。另外,甘草汤中所用多为生甘草,炙品则效力缓慢。治疗咽喉病可采用慢慢呷服,以便药物与病灶充分接触,增强局部治疗作用。[原文点睛]少阴病二三日,咽痛者,可与甘苹汤;不差,与桔梗汤。(311条)甘草三两。上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。[注论精选)徐忠可:甘草一味独行,最能和阴而清冲任之热,每见生便痈者,骤煎四两,顿服立愈。则其能清少阴客热可知,所以咽痛专方也。张隐庵:本论汤方甘草俱炙,炙则助脾土而守中,惟此生用,生则和经脉而流通,学者不町以其近而忽之也。胡希恕:此当是论述咽喉部发炎的证治,红肿轻者则痛轻,与甘草汤即治。红肿重者则痛重,须更加桔梗治之……(《经方传真》)。经方一百首(2)----黄煌2、桔梗汤[组成用法]桔梗3~6 g、生甘草6~12 g,水煎服,分二次服用。[方证]咽痛,咳吐脓痰粘痰者。[现代应用]1.以疼痛为主症的咽喉部炎症。如急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎等。有时伴喉中介介如梗状,粘痰多者。2.以胸胁疼痛或咳吐脓痰浊液为特征的肺部疾病。如肺脓肿、支气管扩张、慢支、大叶性肺炎等。也可引申用于分泌物多而稠的鼻窦炎。[经验参考]桔梗汤对咽喉病的运用很广泛,后世又名甘桔汤,是治疗咽痛的基本方。桔梗宣肺豁痰、利咽止痛。《名医别录》说“疗咽喉痛”,甄权说“消聚痰涎”。咽痛单用日草清热解毒不瘥,可知此非为为纯热证,必有化脓或化脓趋向。桔梗汤治咽痛对后世医家产生了深远的影响。如《肘后备急方》即以桔梗、甘草各一两,水一升,煮取服,谓之喉痹专用神效方。《兰室秘藏》以之治斑已出,时时与之,快咽喉,宽利胸膈咽。《太平惠民和剂局方》治风热毒气上攻咽喉,喉痛喉痹肿塞妨闷。《玉机微义》治心脏发咳,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。《太平圣惠方》以之治喉痹肿痛,饮食不下者。本方毕竟为小方,临床多加味使用,医家们也积累了丰富的经验。《经验秘方》加诃子肉、生熟地。加诃子又名铁叫子如圣汤,主治咽痛兼有失音者。《小儿药证直诀》治肺热喉痛,有痰者,又加阿胶。《三因方》加荆芥穗,又名荆芥汤,治风热肺壅,咽喉肿痛,浯声不出,喉中如有物梗,咽之则痛甚。其他如伴上气者,加陈皮;咳渴者,加五味子;咽干口燥者,加石斛、沙参;咽喉肿痛甚者,加玄参、山豆根、射干;痘疹后余毒未净,咽喉疼痛者,加防风;涎嗽者,加知母、贝母等。桔梗汤所主之咽痛,为热证。咽痛所治之方甚多,要与麻黄附子细半汤证、苦酒汤证、半夏散及汤方证、半夏厚朴汤证等相鉴别。桔梗具有促进痰液排出作用。现代药理研究认为桔梗所含的皂甙经口服可刺激胃黏膜,反射地引起支气管分泌增加,使痰液变稀易于咳出。临床用于呼吸道炎症痰液粘稠不易咳出的患者。桔梗还有排脓作用,仲景的排脓汤与排脓散均用桔梗。桔梗汤可促进肺脓肿的脓性痰液的排出,从而改善全身中毒症状。曹颖甫先生也屡用本方治肺痈。吴传铎治一例17岁男性,憎寒发热一周,咳嗽胸闷不畅,伴血象高。x线胸片报告为左下肺脓疡。患者住院治疗8天,使用大量抗生素但仍发热不退。处方桔梗60g、生甘草30g,服药3剂咳嗽增剧,咳吐大量腥臭脓痰,发热下降(江苏中医杂志,1981;3:35)。本方促进排脓,故原本无脓,服后可见咳吐脓痰,原本吐脓少,服后则可见吐脓多。闪为浓痰的刺激,服后又可使咳嗽加剧,临床要注意。桔梗为强力祛痰药,大剂可促进脓疡破溃,加速排脓;生甘草则清热解毒。肺脓疡未溃时可无腥臭脓痰。故而凡X线检查确认为肺脓疡者,均可早期大剂运用此方,不必等到脓痰出现再用。有报道,本方大剂量运用,生甘草为120g、桔梗为60g,供临床参考。不过,桔梗大剂应用可引起恶心、呕吐,甚至咳嗽加重等不良反应,而且胃溃疡病人也应慎用。但本方毕竟是小方,治肺脓肿多与《千金方》苇茎汤合方使用。《本草备要》载桔梗“养血排脓,补内漏。”故对于以“脑漏”为特征的鼻窦炎也可运用本方。《神农本草经》谓桔梗“主胸胁痛如刀刺”,胡希恕认为肺痈用桔梗,不只为排脓,并亦治胸胁痛,临床于肝炎患者,诉肝区痛剧则常于是方加桔梗,确有效验(《经方传真》,1994:252)。王清任的血府逐瘀中用桔梗似也含此意。因此,本方对胸胁胀痛可合用。[原文点睛]1.少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。(311条)2.咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时曲浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。(《金匮要略》第七篇第十;条)桔梗一两、甘草;两,上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。[注论精选]李时珍:张仆景治肺痈唾脓,用桔梗甘草,取其苦辛清肺,甘温泻火,又能排脓血补内漏也。其治少阴证二三日咽痛,亦用桔梗甘草,取其苦辛散寒,甘平除热,合而用之,能调寒热也。后人易名甘桔汤,通治咽喉口舌诸病,宋仁宗加荆芥、防风、连翘,遂名如圣汤,极言其验也……奥田谦藏:此方症位与前方(即甘草汤)相同,惟病稍重,咽喉痛而兼肿,或分泌而咯出粘痰、或甚至吐脓等症。此方主要为消肿痛,有排脓及去粘痰等之效。(《伤寒论阶梯》)桑木崇秀:可以认为甘草汤一般用于仅有咽喉痛而无炎症时,而桔梗汤则常用于既有炎症又有化脓之时。但是,对痰多者不宜投用(《汉方诊疗便携》)。经方一百首(3)----黄煌3、芍药甘草汤[组成用法]白芍20~60g、炙甘草10~30g。水煎服,分二次服。[方证]1.四肢骨骼肌表现为“抽筋感”的拘急、痉挛。2.内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。[现代应用]1.以骨骼肌、韧带的痉挛、抽掣样疼痛为特征的疾病。如腓肠肌痉挛,肌肉痛性痉挛综合征、阴道痉挛、强中(阴茎持续勃起不软)、喉痉挛、缩阴症、全身抽搐、中风后遗症的肌肉僵硬、疼痛、麻木、肩周炎、肌强直症,急性腰扭伤,脊椎骨质增生症、外伤性头痛眩晕症、阴茎抽痛。2.以内脏平滑肌绞痛、剧烈痉挛等为特征的疾病。如胆绞痛、肾绞痛、胃痉挛、胃扭转、肠粘连、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、支气管哮喘、百日咳及顽固性咳嗽、溃疡性结肠炎、晚期肝癌疼痛、痛经。对于子宫收缩导致的先兆流产,本方可缓解子宫痉挛,对避免流产有显效。3.骨与关节疼痛性疾病。如风湿性关节炎、足跟痛、颈椎综合征、股骨头缺血性坏死、骨质增生症、椎间盘突出症。4.神经性疼痛。如三叉神经痛、带状疱疹引起的肋间神经痛、糖尿病神经病变所致的疼痛与麻木、坐骨神经痛、牙痛。5.不自主性、异常兴奋性疾病。如顽固性呃逆、不安腿综合征、小儿睡中磨牙症、颜面肌抽搐、眼睑痉挛、帕金森病、书写震颤症、小舞蹈病、心房颤动、小肠咳(咳而矢气)、小儿夜啼、小儿遗尿症、马钱子中毒。6.血证。如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、上消化道出血、支气管扩张咯血、鼻衄。7.一些功能衰弱性疾病。如血睾丸酮血症之不育症、不孕症、下肢软弱无力及步行艰难、高泌乳素血症性阳痿、重症肌无力。8.其他方面。如病毒性肝炎、糖尿病、急性乳腺炎、细菌性痢疾、习惯性便秘、肛裂,乳溢症、冠心病;老人便秘、梅核气、多毛症、激素停用后综合征(如关节疼痛不适)。[经验参考]芍药甘草汤治疗疼痛性、痉挛性疾病。骨骼肌的痉挛主要表现在四肢肌肉的抽筋疼痛,且以阵发性、痉挛性、历时短为特征,尤其在负重的下肢更为明显,此即仲景所谓“脚挛急”。下肢疼痛多有行走障碍,比如经方家曹颖甫以此方治疗数例足病不能行走者(《经方实验录》)。尿失禁与膀胱括约肌痉挛有关者,也可用本方治疗。如陈亦人教授治一少女小便频数失禁,西医诊断为神经性尿频,历用各种固涩方药均无效。陈氏断为膀胱急迫,用本方舒筋缓急,服药一周即效,二周痊愈(南京中医药大学学报,1996;1:3)。芍药甘草汤对于血管痉挛性头痛(即血管收缩性头痛)也有使用的机会,但对血管扩张性头痛则无效。前者因血管收缩而面色苍白,后者则四血管扩张而面色多泛红。有报道本方对咳喘有较好疗效,如王兆奎治一55岁男性,咳嗽少痰,郁郁微烦一年余,舌尖边红赤少苔,多方治之不效,与白芍30z、甘草]28,三剂咳嗽大减,继服五剂而愈(湖南小医杂志,1986;l:44)。李福生川白芍、甘草,共为细末,每次30g加开水100~150ml(或再煮沸3~5分钟)澄清温服,治疗支气管哮喘35例,结果服药30~120分钟后显效8例,有效23例,2小时以上仍无效者4例(中医杂志,1987;9:66)。其实,早在《伤寒论》中就有芍药甘草汤治疗咳喘的痕迹,小青龙汤即含本方。后肚医家也有相关的治验,如正好古单用芍药治喘急,细野史郎治咳嗽常加芍药。这可能与芍药解除支气管痉挛,缓解气道的高反应性有关。哮喘、咳嗽等町以理解为支气管平滑肌的痉挛。这些治验提示我们:当咳喘常规治疗不效时要想到本方。本方还可广泛用于血证。白芍治血证,如罗止园的《止园医话》肺痨咯血验方下云“方中主药是白芍,其止血之效力乃至神妙不可思议”;“放胆用之,率皆一剂而有奇效”。岳美中认为“临床上凡吐血、衄血皆可用之,妇女血崩辨证属脾不统血者,可在归脾汤中加白芍一二两。往往可收到止血效果。”岳氏并治胃出血病人,吐血量极大,以升斗计,予旋复代赭汤加白芍一两半,肉桂三分,一剂血止(《岳美中医学文集》,中国中医药出版社,2000,558)。大剂量芍药止血的经验对于理解小建中汤证中的“衄”也有重要帮助。除了从症状上识别方证外,腹证也是本方应用的重要参考。对此,日本古方派泰斗吉益东洞的经验是:“腹皮按之挛急不弛”。即腹直肌挛急,或腹壁虽弛缓,腹底肌肉却呈拘急之状。东洞治一男子足跟痛,即据此腹证而投本方,一服而愈。胡天雄治一例50余岁男性,昏不识人,两目直视,可关紧闭,手足强直,诊其腹肌板硬,体温正常,脉象缓中带弦,不言不语。乃施白芍60g、甘草30g,煎汁撬齿灌之,未几即苏,二剂后,痉挛全平(《中国百年百名中医临床家丛书·胡天雄》,90页)。不过,这种腹证要与腹膜炎造成的肌卫、压痛及反跳痛相鉴别。双向性调节是巾医方药治疗的特点之一。本方也不例外,既可治腓肠肌痉挛又可治脚弱无力,行步艰难,如《朱氏集验方》的去杖汤,即是此方。矢数道明曾治一54岁男子,患脊髓腔内肿瘤,双下肢完全麻痹,不能行走,卜趾亦完全不能动,即用芍药甘草汤伍山豆根末服半年而能自己行走(《临床应用汉方处方解说》,人民卫生出版社,1987,181)。本方既能治疗高泌乳素血症性阳痿,又可降低血中雄激素,用于高睾酮血症,治疗阳举不倒。如乔保钧治一36岁男子,阅情志不遂而阳物易举,挺而坚硬近一月,舌尖边俱红,苔薄黄、脉弦有力,投生甘草150g、芍药90g,水煎服,五剂症减,八剂而瘥(河南中医,1989;3:31)。芍药甘草汤治疗的疾病以功能性多见,治疗腹痛,—定要排除梗阻、穿孔及内出血等危及生命的疾病;治疗呃逆也要排除膈肌肿瘤,久病体虚之呃逆,此多为中气衰败,本方疗效多不佳。应用本方要注意:剂量上,对于剧烈绞痛、晚期肝癌所致疼痛、急性乳腺炎等疾病,本方剂量要加大,芍药可达60~100g;药物比例上,原方芍药与甘草之比为4:4,临床可根据病情作相应调整,不必拘于此;本方芍药有赤芍与白芍之分,治疗急性乳腺炎初期、冠心病时多选用赤芍;化裁上,加味药不可太多,一般以3味为度。剂型上,对于需要长期服用的疾病,如糖尿病,可制成片剂服用,其疗效持久稳定、副作用小。另外,根据仲景用药规律,凡出现胸满、悸动时一般不用芍药,此证为本方禁忌。本方运用多有加味。治腹痛,《医学心悟》说“止腹痛如神,脉迟为寒加干姜,脉洪为热加黄连”;治小儿磨牙、夜啼多加蝉衣;重症肌无力,加党参、黄芪、乌梅;治颜面抽搐多加僵蚕、全蝎、蜈蚣;治便秘、肛裂加麻仁、肉苁蓉;肾绞痛加玄胡;支气管哮喘加椒目、沉香;阳痿加蜈蚣、仙灵脾;呃逆加刀豆壳;颈椎综合征加鸡血藤、威灵仙;缩阳症加小茴香;腓肠肌痉挛疼痛加木瓜、牛膝。本方合方运用的机会也很多,如治泌尿系结石多与猪苓汤合方;治癫痫样痉挛发作多合抑肝散(白术、茯苓、当归、川芎、钩藤、柴胡、甘草);合大黄附子汤又治闪腰伴便秘,下半身冷而恶寒者。仲景方的四逆散即本方加柴胡、枳实;加附子即为芍药甘草附子汤。芍药甘草附子汤是重要的救逆方。如江尔逊老中医根据《伤寒论》原文“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”,用本方治愈发热服复方阿司匹林(APC)后汗出,背心处啬啬而冷,常欲沐阳光,多日不解者。无独有偶,隋志化也治一40岁男性患者,因天热贪凉,夜宿树下,晨起即感恶寒头痛,身痛,鼻塞流涕,自认为感冒,遂购APC三片服之半小时后大汗淋漓,良久方止。白此,觉气短懒言,倦怠乏力,畏寒怕冷,倦卧欲盖被,动则汗出,半月未愈。舌红苔白,脉迟无力。隋氏投白芍12g、炙甘草10g、附子15g。服2剂四肢转温,汗出停止,病愈体安(河南中医,1988;5:34)。任有堂治一人,素体阳虚复感外寒,自购“安乃近"12片顿服。药后大汗淋漓、恶寒、逆冷、四肢挛急。虽厚衣重被仍呼冷不绝。证见神疲,闭目欲睡,问之懒答,舌淡,脉沉微。予炒白芍20s、炙甘草20s、制附子60go两日一夜,服尽4剂,汗止、身暖、挛舒,病遂告愈(河南中医,1985;2:22)。可见,西药发汗并不亚于麻黄桂枝,此方在今天仍有较多的使用机会。刘定西则以本方治寒痹,其经验为芍药(赤芍或白芍或二者同用)15~30g、甘草15~30g、附子9~60g(宜从小剂量开始,逐渐加大用量)水煎服,日一剂。并认为只要辨证准确,常可一剂减,三五剂愈,重者亦不过十数剂;刘氏还指出单用原方效果最佳(《国医论坛》,1991;5:17)。[原文点睛]1.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,胂挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29条)2.问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附于温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。(30条)芍药、甘草(炙)各四两,上;味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。[注论精选]成尤己:芍药白补而赤泻,白收而赤散也。酸以收之,甘以缓之,酸甘相合,用补阴血。钱大米:拘急者,筋不得舒也。筋者,足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急,故以酸泻之,以甘缓之,是以厥阴少阳主治治之也。汤本求真:其腹证现腹直肌挛急,故认此腹证而处本方时,不仅主治下肢而已,即上肢之挛急,及其他因一般脏器组织之紧缩急剧而发诸证。此东洞翁所以谓本方以治拘挛急迫者为定义也(《皇汉医学》)。胡希恕:本方不只治脚挛急,即脚弱无力、行步困难者,用之亦验,古方中为去杖汤即由于此(《经方传真》)。桑木崇秀:本方组成极为简单,仅芍药和甘草两味药。芍药具有缓解肌肉拘挛的作用,与甘草的缓和作用相得益彰,共同发挥镇痛、镇静之效果。两药皆有补性和润性,因此,可以讲本方对虚证、燥证者较适宜,但临床上町不管热证、寒证、实证和虚证,广泛用于镇痛和镇静的目的(《汉方诊疗便携》)。经方一百首(4)----黄煌4、桂枝甘草汤[组成用法]桂枝12~24g、炙甘草6~12g,水煎服,一次顿服。[方证]汗多而心下悸。[现代应用]1.以心悸、心下悸为主诉的疾病。如肺心病、风心病、冠心病、自主神经功能紊乱等伴见心动过速、心动过缓及心律不齐等心律失常者。2.低血压所致头晕者。3.发汗过多所致心悸、耳聋、头晕及失眠者。4.心源性哮喘。(经验参考)本方对于因感冒而过于发汗导致的:耳聋、失眠有应刚的机会。《伤寒论》第75条“未持脉时,病人手叉自冒心,师闪教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所在然者,以重发汗,虚故如此……”此条仲景未言治法,但参考64条可知也可用此方。周福生沂29岁男子,突起耳聋近一月,病起于感冒过汗之后,伴心悸乏力,稍有畏寒感,占淡红,苔薄白,脉细软尤力。他医用益气聪明汤治疗无效,周氏处以桂枝12g、炙甘草8g、石菖蒲4g,服2剂自觉明显增强,心悸好转,寒感消失,再服2剂耳聋全除(新中医,1989;1l:43);过度发汗后的失眠,本方也有应用的机会。山西名医门纯德先生治一46岁男子,因着雨外感,自服大剂葱姜红糖汤,得大汗,风寒得解而不寐旋起,持续失眠达3个月。诊见面色青,双日布满血丝,彻夜不卧,烦躁,在病房四周行走不休,白天喜独自蜷卧,少言、少食,脉弦细,舌淡苔少。服磁朱丸、柏子养心丸、安神丸等少效。门氏据此病史,施桂枝甘草汤一料试服:桂枝12g、炙甘草9g,睡前服一煎。次晨查房时,见患者正在酣睡,同室人谓其一夜安眠(《名方广用》,1990,22)。若用于失眠,当于睡前30分钟服。根据条文“其人叉手自冒心”来用方的经验也比较多。如《马元仪医案》治沈康生夫人,病经一月,两脉虚浮,自汗恶风,初用黄芪建中汤,越一日,病者叉手自冒心间,脉之虚涩特甚而改用本方得效。李白召治一女;因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢,不欲多言,以后寐多不醒,呼之不应,或昏昏欲睡,或语无伦次,时轻时重。多次求医诊治,屡用理气泻下之品,病无起色。见患者发育正常,面容呆板,两手交叉护胸,问其故,但言心中害怕,耳中如物.阻塞,脉浮大,舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转,二剂而嗜睡除,言语增,病情稳定,心悸耳塞消失,自云如梦一场。继服二剂彻底治愈(国医论坛,1986,3:51)。可见,“其人叉手自冒心”是重要的用方佐证,但病人安静时则不易出现。因此,在病情允可的条件下,可让病人上楼或做其他体力活动以诱发这一特征。本方虽小,却是仲景治悸的基本方。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤等均可视为本方之变方,所主也都不离一“悸”证。本方所主之悸多为一过性,突发性,阵发性,故一般多一次顿服,中病即止。心悸明显时桂枝用量要加大,桂枝甘草之比为2:1,必要时还可加肉桂,尤其治疗低血压及心悸时。用方之前尽可能做心电图检查,以排除致命性心律失常。另外,本方之用不限于误汗之后,凡平素经常心悸,稍动则喘促汗出,属桂枝体质者多见此方证。“发汗过多”旨在说明体质虚弱而已。[原文点睛]发汗过多,其人叉手自冒,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64条)桂枝四两、炙甘草二两,右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。[注论精选]徐灵胎:发汗不误,误在过多。汗为心之液,多则心气虚。二味扶阳补中,此乃阳虚轻者。甚而振振欲擗地,则用真武汤矣。一症而轻重不同,用方迥异,其义精矣(《伤寒类方》)。尾台榕堂:两手相错曰叉,冒,覆也。心下悸而上冲急迫,以手亲覆压心胸,觉稍安,故又欲得人按之也。然比诸桂枝加桂汤,冲逆犹轻者也(《类聚方广义》)。胡希恕:夺汗则亡血,发汗过多,则血液亡亦甚,心气不足故悸,汗多出于上体部,上下体液骤然失调,因致心剧的气上冲,其人不得不叉手自冒于心,欲按心抑制其心下的冲且悸,因以桂枝甘草汤主之(《经方传真》)。经方一百首(5)----黄煌5、甘草干姜汤[组成用法]炙甘草12~24 g、干姜6~12g,水煎服,分二次温服。[方证]虚寒状态而见吐逆、腹泻;或涎唾多而小便频数,或见血证者。[现代应用]1.以分泌物、排泄物增多而清稀无味为特征的疾病。如小儿流涎、唾液分泌过多症、尿失禁、遗尿、腹泻、过敏性鼻炎、夜尿症、老年虚弱尿频、萎缩肾,劳淋、花粉症、鼻渊,口疮。2.血证。如鼻衄、吐血、崩漏、咯血等。3.其他疾病。如呕吐、吐酸、胃脘痛、眩晕、咳喘、肺气肿、肺不张、胃溃疡、消渴。[经验参考]本方广泛用于虚寒性出血。《仁斋直指方》以之“治男女诸处出血,胃寒,不能引气归元,无以收约其血。”《朱氏集验方》谓本方为二神汤,“治吐血极妙,治男子女人吐红之疾……”“火神派”四川名医郑钦安也有类似经验,谓无论吐衄血、牙血、二便血,先不分阴阳,都先止其血,大剂甘草干姜汤加血余炭,屡用屡效。岳美中曾治一鼻衄患者,衄血势如涌泉,历5个多小时不止,出血量达半铜盆。患者面如白纸,近之则冷气袭人,抚之不温,问之不语,脉若有若尤,神志已失,急疏甘草干姜汤:甘草9g、于姜9g,煎服。2小时后手足转温,神志渐清,脉渐起,能出语,衄亦遂止,翌晨更与阿胶12g,水煎日服2次,后追访未复发(《岳美中医案集》150页)。赵守真治王某,素有吐血痼疾,服清凉涩止药辄愈,至夏复发,进前药不应,后杂进温补及消瘀药亦不应。赵氏诊时血尚零星未止,色黯而稀,又不时微咳,频吐清涎,口淡,食纳不佳,小便黄。舌润滑无苔,脉濡缓。赵氏以六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属,五进而血仍吐,久思不得其解。旋忆及陈修园三字经吐血章“温摄法,草姜调”之言,予炙甘草18g、干姜(炮成炭用)9g,水煎温服。4剂吐血少间,再3剂血全止,后用饮食调养,未另服药(广东中医,1962;9:13)。根据诸多医家的经验,本方治疗血证时干姜多用炮姜。在《伤寒论》中,甘草干姜汤是作为“以复其阳”的救逆剂来使用的,原文治误用桂枝汤的汗后伤阳。临床上误服下剂及凉药而伤阳者也同样可用本方。荒木性次氏《古方药囊》中载了两个治验。一女孩,感冒发热,因大便不通,与调胃承气汤,服后下利数次,随即突然手足冷,烦躁闷乱,恶寒战栗,得得打战,呈危笃状态,急予甘草干姜汤作—次服,危症立愈。另一例女孩,发热,心情不佳,饮食不进。初予小柴胡加石膏,服2~3次后手足发冷,咽干,痴呆无神,烦闷,急予甘草干姜汤很快治愈。指出本方治疗因服下剂及石膏剂所致之腹中冷,手足厥逆,烦闷不适者有神效。在使用本方时要从整体上把握虚寒的体质状态,即患者代谢低下、恶寒明显、面色白,舌体淡白,苔润,手足冷,脉迟、弱、缓。在方证的识别方面,分泌物及排泄物明显增多,清稀而无臭秽气味是重要的着眼点。不过,当出现“咽中干、烦躁吐逆”时易误珍为热证,宜注意;治消渴时要与白虎加人参汤相鉴别,后者代谢亢进,脉有力;用于小儿遗尿时,要先摄x片以排除隐性脊柱裂等器质性病变。本方为温阳之剂,但与附子类方相比,阳虚层次尚浅。本方证的进一步发展可为附子证。本方运用常加味。治血证多加血余炭、阿胶;治遗尿多加益智仁、麻黄;过敏性鼻炎加白芷、防风;胃脘嘈杂、吞酸,伍左金丸;咳喘伍细辛五味子、茯苓、半夏;本方加附子即为四逆汤,加人参、白术即人参汤,加白术、茯苓即肾着汤。[原文点睛]1.伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……(29)2,肺瘘吐涎沫而不咳者,其人不渴,必道尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,属消渴。(《金匮要略》第七篇第五条)甘草四两(炙)、干姜;两(炮),以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。[注论精选]尾台榕堂:老人平日苦小便频数,吐涎短气,眩晕难起步者,宜此方(《类聚方广义》)。奥田谦藏:阳气已虚之人而复发汗,汗出则其阳更虚,于是手足厥冷,咽中干燥,并有烦躁吐逆等证的药方。此方主要在缓其急迫,复其虚而助其阳气(《伤寒论阶梯》)。莫枚士:此诸温中方之祖。加附子为四逆,加参、术为理中汤,是四逆,理中皆此力'之属。依全书通例当云干姜甘草汤。经方例凡经误下者,皆用干姜,不独治烦、吐也。《备急》正作干姜甘草汤,姜二分、甘一分,治吐逆、水米不下神验(《经方例释》)。吴仪洛:甘草干姜汤即四逆汤去附子也。辛甘合用,专复胸中之阳气,其夹食夹阴,面赤足冷,发热喘嗽,腹痛便滑,外内合邪,难于发散,或寒药伤胃,合用理中,不便参、术者,并宜服之,真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉陈畏冷,呕吐自利,虽无厥逆,仍属四逆汤。经方一百首(6)----黄煌6、大黄甘草汤[组成用法]大黄12~24g、甘草3~6g。水煎服,分二次服。[方证]1.食已即吐,或口干、或口苦、或口渴、或口臭、或便于。2.舌红苔黄,脉滑数。[现代应用]1.以呕吐为主症的疾病。如贲门痉挛、妊娠恶阻、急慢性胃炎、幽门水肿、急性食管炎、神经性呕吐、先天性贲门扩张症。2.伴有腹胀、大便不通的身体上部疾病及有上升趋势者可用本方。如目赤肿痛、鼻衄、口疮、牙痛、呃逆、牙龈炎、头痛、眩晕。3.其他疾病。如小儿夜啼、小儿厌食、新生儿不乳、泌尿系感染、急性胆囊炎,急性病毒性肝炎并发尿潴留、习惯性便秘、新生儿胎粪不下。外用治疗冻疮。[经验参考]本方对属里热证的“食入即吐”有较好的疗效,吐吐多为突发性,程度也颇剧烈。《外台秘要》又治吐水。《豚园医案》载曾某患伤寒—个月未愈,后变呕吐,食入顷刻吐无余,诸医技穷而却走。肖氏见其满面红光,舌红而有刺,脉洪数,大便硬,与大黄甘草汤而瘥。房景芬治一65岁女性,一月前因家庭纠纷,大怒而病,出现呕吐,食人即吐,有时汤水难下。X线钡餐印象为贲门痉挛。经用旋复代赭汤,橘皮竹茹汤治疗罔效。诊见形体消瘦,精神委靡,食入即吐,腹软,口中乏味,苔厚略腻,脉缓。处以大黄12g、甘草6g,水煎分两次服,药进一剂,食人而不吐,继进二剂而告痊愈(河南中医,1989;5:)。古代医家对本方的应用早巳突破仲景原文。《圣济总录》治水黄状,面目俱青,狂言妄语,声不出者。《古今医鉴》变汤为散,名老军散,治发背痈疽,疔毒恶疮,一切无名肿毒,掀热初起,未溃者。《张氏医通》治痘为痰闷,不能发出者。《类聚方广义》治胃反,嗝噎,心胸痛,大便难者。本方所主之便秘,其大便干结当不甚,若干硬燥如羊屎,应酌加芒硝以软坚。对于习惯性便秘不宜久用。大黄久服可致肝硬变、大肠黑变及电解质紊乱等不良反应。所治疗的上部病症,多伴面红目赤、舌红有刺、心烦口苦、腹胀便秘、脉实有力之里热证。所治之法乃上病下取,故大便以通畅为度。若腹满胀甚,疼痛拒按者当选承气类方。[原文点睛]食已即吐者,大黄甘草汤主之。(《金匮要略》第十七篇第十七条)大黄四两,甘草一两。上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。[注论精选]莫枚士:此诸下方之祖。加芒硝为调胃承气汤,必效。以此治胃反、吐水及吐食神验。论云食已即吐,当兼水食言(《经方例释》)。浅田宗伯;此方,所谓欲求南风,先开北牖也。导胃中壅闭于大便,而止上逆之呕吐也。妊娠恶阻,不大便者,亦有效。同理,丹溪治小便不通,用吐法开提肺气,使上窍通,而下窍小便亦通,虽与此方异法,而理却同。其他一切之呕吐,属于胃肠热者,皆可用之。欲辨胃热,即大便秘结,或食已即吐,或手足心热,或目黄赤,或上气头痛,则可知为胃热矣。若以上冲为目的而用之,即无大误。虽虚证而大便久燥结者,亦可用此方,是权道也,不必胶柱……(《勿误药室方函》)经方一百首(7)----黄煌7、甘草麻黄汤[组成用法]炙甘草6~12g、麻黄12~24g。上二味,水煎服,加被促汗出;不出汗,再服。[方证]剧烈喘息或一身及面目浮肿,腰以上为甚者。[现代应用]1. 以浮肿为特征的疾病,如急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、血管神经性水肿等。2. 以喘息为主症者,如支气管哮喘。[经验参考]治疗上半身浮肿是本方的主要应用。如《备急千金要方·卷第二十一》。“有人患气虚损久不瘥,遂成水肿,如此者众,诸皮中浮水攻面目,身体从腰以上肿,皆经此汤发悉愈。”《济生方》也说,人有患气促,积久瘥,遂成水肿者服之有效。《金匮要略》说腰以上肿当以发汗为治,麻黄发汗,故本方之用当以无汗为是。根据仲景原意,本方以汗出为取效标准。本方所主之水肿,以肾性及过敏性最为多见,心性、肝性及营养不良性水肿均应慎用。关于麻黄,其临床应用相当广泛,涉及临床各科。如五官科的角膜炎、结膜炎、过敏性鼻炎、耳聋、风寒失音;呼吸系统的上感、支气管炎、肺炎、哮喘;循环系统的突性心动过缓、房室传导阻滞、雷诺氏病;泌尿生殖系统的肾小球肾炎、神经性尿频、尿失禁、小儿遗尿、阳痿、子宫脱垂、功能性不射精;消化系统的湿泻、老年便秘、黄疽、脱肛、纳呆腹胀;皮肤科的脂溢性皮炎、斑秃、荨麻疹、顽癣、硬皮病、久汗、无汗、阴疽以及外伤肿胀、痹证、中风后遗症、眼睑下垂、疲劳综合征、嗜睡多寐、失眠等均可在辨证沦治基础上酌加麻黄,以提高疗效,也可作为兴奋剂以提神。麻黄有较好的中枢神经兴奋作用,在神经系统疾病中应用很广,如治疗感觉和运动障碍的《古今录验》续命汤,《千金要方》中的大小续命汤,还有治疗神志障碍性疾病的还魂汤,都离不开麻黄。古人治学严谨,所载多为临床亲见,“续命”、“还魂”之语绝非空穴来风。麻黄的主要成分为麻黄碱,并含有少量伪麻黄碱、挥发油等。其发汗作用来源于挥发油和麻黄碱;麻黄碱和伪麻黄碱均可缓解支气管平滑肌痉挛而起到平喘的作用。伪麻黄碱则具有显著的利尿作用,是麻黄剂治疗水肿的药理基础。大剂量运用麻黄可致汗多亡阳,也可引起心悸及失眠等兴奋症状,尤其老人、虚人不町轻易使用。麻黄被前人列为“六陈”药之一,但其饮片放置过久,挥发油可减少,从而影响发汗疗效。临证疗效不佳时不可忽视这一环节而误认为辨证有误。麻黄有升压作用,原则上对于高血压病人要慎用本方。不过,中医强调的是“有是证用是药”,临证也不该套用西医思维。比如,越婢汤治疗的“风水”可见于现代医学的急性肾小球肾炎。该病以水肿、血尿、高血压为三大主症,用越婢汤后不论发汗还是利尿,其血压均可随血容量的降低而相应下降。再说,临床上也并不是单纯使用麻黄一味药,经过配伍,麻黄的升压作用也可能会发生变化的。[原文点睛]1.里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。(《金匮要略》第十四篇第二十五条)(按;此处“里水”乃皮水之误。)2.汤本求真认为《金匮要略》第十四篇第一条中“皮水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗”也属本方证的条文。甘草二两、麻黄四两,上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服。慎风寒。[注论精选]吉益南涯:凡防己所治者为虚肿,而自下起也。麻黄所治者为实肿,而自上起也。莫枚士:依全书通例当云麻黄甘草汤,此方不专治水,实则治喘之专方。《要略》防己黄芪汤加减法曰:喘者,加麻黄二两,此明证也。大抵水肿与喘,皆是气结所生,故此方治两症皆效……(《经方例释》)。矢数道明:本方能调节里水,但常用于喘息发作,顿服之立刻轻快。喘息而伴有全身特别是上半身浮肿,呼吸困难者用之效佳(《临床应用汉方处方解说》)。经方一百首(8)----黄煌8、半夏散及汤[组成用法]半夏、桂枝、炙甘草。散法:上三味各等分,分别捣筛再合匀,白开水冲服,每次5g,日3,次。汤剂:以水200ml,煮沸,再下制好之散剂10g,再煮沸,待小冷,少少含咽之。[方证]咽中疼痛,或声音嘶哑,舌质淡嫩,苔薄湿润。[现代应用]1. 以咽喉疼痛或声音嘶哑为主诉的疾病,如急慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体及周围炎、感冒所致的声带水肿、声带小结等。2.本方可扩大运用于急慢性胃炎、风湿性关节炎、痛经、冠心病、功能性消化不良、神经衰弱等。[经验参考]本方对于咽喉肿痛、声音嘶哑有较好的疗效。如《经方临证指南》载刘渡舟治一36岁女性,声音哑,咽喉肿痛半年多。伴:咽喉痞闷,大便偏干,小便白调。舌苔薄白润滑,脉浮。服小方6剂,诸症均减。朱进忠治疗一慢性咽炎患者,咽喉疼痛,时轻时重5年多,屡治无效。兼见痰多,咽喉、胸部憋胀,烧心泛酸,舌苔薄白而微腻,脉弦细缓。投以半夏、桂枝、炙甘草各30g,共为细末,分30包,一日3次,一次1包,水煎,频频含咽之,3剂愈(《中医临证经验与方法》)。治疗咽喉诸疾,不论病之新久,咽部或扁桃体红肿或化脓与否,是否发热,应用半夏汤的关键在于发病前均有受寒史,舌质淡嫩或暗淡,口不渴,服用寒凉药不效反加剧,小便清。另外,在治疗咽喉疾病的理解卜,容易陷入半夏“止呕”、桂枝“解表”的片面思维。其实,早在《神农本草经》就说半夏、桂枝主“咽喉肿痛”和“结气喉痹”。因此,运用本方不应局限于“当有恶寒痰多、呕吐”的成见。柯韵伯说本方证“此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕……”此注未必可信。半夏汤的拓展应用有如下的方法:一是根据体质。半夏汤证可以认为见于半夏体质和桂枝体质的复合体,既是呕家又是失精家。二是根据药证、方证。见有桂枝甘草汤证的“心下悸欲得按”和半夏证的“呕而不渴”就可以用半夏汤。当然,还町以根据《神农本草经》对桂枝、甘草、半夏的阐述加以发挥以扩大其用。如《神农本草经》言半夏主“心下坚、下气”,桂枝主“补中益气”。仲景有依“气上冲”之证加桂枝之法。所以临证见心下痞痛,或呕或吐或嗳气或呃逆的患者,根据其唇舌俱淡、口淡、畏食凉物,单用半夏汤不加减服之有佳效。举—'反三,半夏汤在心悸、咳喘、关节痛、痛经等病均有用武之地。拓展应用时,煎服法不必拘于“煮三沸”、“少少咽之”之法。经方中温经汤含有半夏汤,上述的方证可以出现在温经汤证中。本方用于咽喉诸疾,具体服法当少量多次,徐徐含咽,以利药物直接作用患处。半夏散及汤还应该和苦酒汤相鉴别。苦酒汤主治“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者(312)”。其方为“半夏(洗、破如枣核)十四枚,鸡子一枚(去黄、内上苦洒,着鸡子壳中),上二味,内半夏苦酒中,以鸡子壳置刀环,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三剂”。伤寒家们对此方也有较多论述,如钱天来说:“少阴之阴火上攻,非辛温滑利,不足以开上焦痰热之结郁,故用半夏为君。咽中伤烂,肺受火刑,金实无声,故语言不能,声音不出,故以鸡子白之清凉滑窍为臣,阴火上逆,非寒凉可治,当用酸敛以收之,故用味酸性敛之苦酒为佐,使阴中热淫之邪敛降,如雾敛云收,则天晴气朗而清明如故矣。今之优人,每遇声哑,即以鸡子白啖之,声音即出,亦此方之遗意也”(《伤寒溯源集》)。唐容川说:“此生疮,即今之喉痈,喉蛾。肿塞不得出声,今有用刀针破之者,有用巴豆烧焦烙之者。皆是攻破之法,使不壅塞也。仲景用生半夏,正是破之也。余亲见治重舌,敷生半夏,立即破,即知咽喉肿闭,亦能消而破之矣”(《伤寒浅注补正》)。本方的经典主治是咽部溃疡,如赵成爱治一男,70岁,咽部红赤疼痛,溃疡扩大弥漫延伸至卜腭部,声哑难出,投以本方,8剂愈(国医论坛,1989;1:21)。但现代中医临床使用本方并不局限于“咽中伤,生疮”,凡急性咽炎、扁桃体炎、异物刺伤咽喉及食管、声带水肿,不拘患处是否化脓,但有声音嘶哑或失音,皆可考虑本方。赵明锐治疗—位晋剧演员,2个月前突然失音,语声全无,诊为声带水肿,用抗生素及清热消肿利咽之中药无效,投以本方一剂,声音豁然嘹亮,3剂愈(《经方发挥》)。经文没有谈到咽痛,但从“咽中伤、生疮”来推测,其方证也应当包含咽痛。矢数道明治疗一咽喉结核患者,症见咽喉干燥,下咽疼痛,声音难出,呼吸困难,恶寒发热,盗汗,1月瘦明显,脉象浮数无力,舌无苔。初诊投以知柏地黄汤与桔梗汤合方,不仅无效,反食欲减退,咳嗽增剧,转方为本方与桔梗汤,服用5剂咽痛大减(《汉方治疗百话》)。本方为开音的专方,排除虚证或恶性肿瘤所致,或为炎症引起,或因多语、用嗓过度,或被外物刺伤,见有声音嘶哑或失音之症,用本方的机会很多。半夏为治疗咽喉疾患的专药,不可因其可化痰止呕,而必见痰多呕逆之症,或因其性偏温,而仅用于寒性咽喉病。仲景原文的用法较繁琐,现代用法为:制半夏10~20g,水一碗煎20分钟左右,去滓,人米醋60ml,待半冷时加入鸡子清二个,搅拌溶合,少少咽之,每日一剂,此法简单易行,毫不影响疗效。徐徐含咽,是意在药汁浸渍患处,内服中寓外治之法。[原文点睛]少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之(313)半夏(洗)、桂枝(去皮)、甘草(炙)各等分上三味,等分,分别捣筛,合治之。自饮和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升煎七沸;内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。[注论精选]章虚谷:少阴之脉,其直者上循咽喉,外邪人里,阳不得伸,郁而化火,上灼咽痛,仍用辛温开达,使邪外解,则内火散,此推本而治也。若见咽痛而投寒凉,则反闭其邪,必致更重(《伤寒本旨》)。曹颖甫:少阴病咽痛,前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散与半夏汤方,既不言脉象之异,又无兼证可辨,则仲师同病异,究属何因?然前条但言咽痛,本条独言咽中痛,此其可知者也。方中用生半夏,取其有麻醉性以止痛,并取其降逆去水以达痰下行,意当与咽中伤节同。……惟桂枝一味,不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中,有寒伏喉痹—证,略言此证肺经脉缓寒重,色紫不甚肿。若误服凉药,久必烂,其方治有细辛桂枝麻黄者。甚有呛食、音哑、六脉迟细之阴证,用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者。然则此咽中痛证,脉必迟细而缓,其色当紫,其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝,亦所以定宣通阳气耳。以其寒在血分,故用桂枝而不用麻黄,且缘少阴不宜强责其汗故也(《伤寒发微》)。徐灵胎:《本草》:半夏治喉咽肿痛,桂枝治喉痹。此乃咽喉之主药,后人以二味为禁药何也?(《伤寒类方》)经方一百首(9)----黄煌9、甘麦大枣汤[组成用法]甘草10~20g、小麦30 g~60g、大枣10枚。水煎服,分三次服,每服100ml。[方证]精神神经过度兴奋紧张,伴强烈情感色彩者。[现代应用)1.精神神经系统疾病是本方应用的重点。如癔病(癔病性失音、癔病性泄泻、癔病性黑朦症等)、癫痫、精神分裂症(紧张型)、小儿夜惊症、小儿夜啼、梅核气、小儿多动症、神经性厌食、癫痫性痴呆、神经衰弱、严重失眠、夜游症、郁证等。2.以痉挛性发作为特征的疾病也有应用本方的机会。如痉挛性咳嗽、阵发性头摇不止、外伤后痉挛、帕金森氏病、脑血管硬化并震颤麻痹、胃痉挛、四肢肌痉挛、子宫痉挛等。3.其他疾病。如盗汗、更年期综合征、经前紧张症、小儿遗尿等。[经验参考]本方在情志病中运用的机会比较多。这类疾病的情感色彩较为浓厚,表现也多样化。或喜、或悲、或笑、或泣,可谓嬉笑怒骂皆可见之。其程度也轻重不一,轻者可小声哭泣,痛苦不寐。甚者可狂躁叫骂,哭天喊地。也可表现为紧张的状态,包括精神上的紧张和肉体上的紧张。精神上的紧张如或烦、或惊、或悸、或怯、或失眠等;肉体上的紧张如全身的阵发性痉厥和局部的抽搐。其发作可有诱因,其人高度敏感,可因一点小事刺激而发作,也可无故发病,难以自制。本方具有良好的镇静作用,可使过敏的、紧张的、兴奋的精神状态恢复正常。在这方面,医家也积累了丰富的临床经验。如《岳美中医案集》记载了岳老以本方治一男一女两例脏躁病。矢数道明以本方治一 17男健壮男子患郁病,每日发呆,尤任何欲求,完全处于忧郁状态。—到午后四时,即独自入—室,无故悲哀,潸潸泪下,持续—小时许,方能停止,再从室内出来。腹部坚硬如板且紧张。投本方两个月哭泣停止,逐渐恢复健康(《临床应用汉方处方解说》,1987,78)。周勤芳等以本方治疗歇斯底里精神性发作25例,均获痊愈(中医杂志,1960;2:32)。在精神分裂症方面,黄文东以本方加龙骨、牡蛎治疗用多种抗精神病药物疗效不佳的患者79例,取得了满意的疗效(浙江中医杂志,1982;6:273)。程门雪十分推崇甘麦大枣汤,认为这是一张治疗心神不宁的有效好方,并与百合地黄汤合用。成药脑立静就是由本方加上维生素类组成的。本方在儿科也有广泛应用。《勿误药室方函口诀》载本方用于小儿啼泣不止者有速效。《方舆辊》载治一小孩昼夜啼哭不止,用甘连紫丸、芍药甘草等无寸效,试与甘麦大枣汤,一二日而止。自是以后,用治小儿啼哭甚多。需要指出的是本方所土之小儿夜啼,为非发怒性。孙浩治一患小儿多动症的9岁男孩,表现为上课时思想不集中,好做小动作,甚至在室内外走动。患儿体瘦神旺,寐则易醒,纳少便干,脉弦数,舌红,舌中心见微薄白苔。予甘草10g、淮小麦50g、大枣10枚。先将淮小麦洗净,冷水浸泡2小时,煎煮至麦熟,再人甘草、大枣同煎。煎至枣烂易于去皮始可。令患儿饮汤食枣,上下午各一次。连用3个月而渐安(中医杂志,1994;1l:696)。另外,本方还加味用于小儿遗尿(加桑螵蛸、菟丝子、益智仁)、小儿盗汗、小儿厌食等。治疗小儿蛲虫病,用本方内服,配合外用雄黄粉撒于肛门,少则一次,多则三次可愈。本方证以精神上的悲伤为主,可伴有躯体上的“数欠伸”,但并非必见。“数欠伸”是频频呵欠与伸懒腰之义,是精神疲倦的表现。当然,也可引申为不随意的强迫性运动。临床上以女性及小儿多见,女性体质及女性性格的男子也多有应用的机会。适于本方证的患者,其人平素多有颜面带哭貌,性情不开朗,抑郁,忧闷,易于落泪。当精神症状不典型时这些可作为用方参考。患者的体质多虚弱,症状多急剧,腹诊多有腹直肌拘急的征象。《皇汉医学》说“本方以有甘草大枣,于腹证上是右腹宜肌挛急。若有此腹证,不问老少男女,与本方颇佳。”本方所主之“脏躁”为情志病,因此应辅以相应的心理疏导与暗示,以增强疗效。在剂量上,方巾甘草大剂可用至30g。张常春认为甘草用15 8以上方能提高疗效(新医药学杂志,1974;7:25)。南通精神病防治院报道甘草用25~45g,疗效尚好(江苏医药·中医分册,1978;1:65)。小麦可用至60~100R,大枣用至30g。[原文点睛]妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。(《金匮要略》第二十;篇第六条)甘草三两、小麦一升、大枣十枚。上三味,以水六升,煮取三升,温分三服。[注论精选]莫枚士:此为诸清心方之祖,不独脏躁宜之。凡盗汗、自汗等可用。《素问》:麦为心谷。《千金》曰:麦养心气。《千金》有加甘竹根、麦冬二味,治产后虚烦及短气者,名竹根汤。又有竹叶汤、竹茹汤,并以此方为主,加入竹及麦冬、姜、苓,治产后烦。夫悲伤欲哭,数欠伸,亦烦象也。依全书通便,此方当名小麦甘草汤,或麦甘大枣汤亦得(《经方例释》)。尾台榕堂:脏者子宫也。此方治脏躁以缓其急迫。孀妇室女,平素忧郁无聊,夜夜不眠等人,多发此证。发则恶寒发热。战栗错语,心神恍惚。坐卧不安,悲泣不已,服此方立效。又癫痫,狂病,与前证类似者,亦有奇验《《类聚方广义》)。大墀敬节等:此方能镇静神经过度兴奋,并有缓解各种痉挛症状之效。最常应用于癔病、神经衰弱症。患者无故悲痛哭涕,不能安眠,甚至昏迷或发生惊狂症状。或在癫痫、神经病等猛烈发作,几无间断之激症,用之有奇效。两腹直肌多拘挛如板状,但亦有软弱者。方中甘草、大枣为缓和剂能缓解异常切迫之肌痉挛、神经兴奋、疼痛等。小麦亦有缓和镇静之效,尤能缓和脑神经之异常兴奋。由于以上适应证此方应用于癔病、神经衰弱、小儿夜啼症、失眠症、癫痫、舞蹈病、精神病、胃痉挛、子宫痉挛、痉挛性咳嗽、因蛔虫之腹痛呕吐等(《汉方诊疗实际》)。经方一百首(10)----黄煌10、桂枝汤[组成用法]桂枝6~12g、芍药6~12g、炙甘草3~6g、生姜6~12g、大枣12枚。水煎服,分三次服,不出汗再服。[方证]1. 自汗、恶风、发热或自觉热感。2.上冲感、动悸感、肌肉拘急疼痛。3.舌淡苔白,脉浮缓无力。[现代应用]1.以汗出恶风为主诉的疾病。2.发热性疾病,见于感染性发热、非感染性发热以及原因不明性发热。3.表现为胸腹部的异常搏动、气上冲感和心慌为特征者,如心肌炎、冠心病心绞痛、高血压性心肌病、心脏神经官能症以及频发性室性早搏、阵发性心动过速、心房纤颤等心律失常性疾病。4.对于许多过敏性疾病,桂枝汤也大有用武之地。如过敏性鼻炎、过敏性紫癜、哮喘、食物过敏,以及顽固性荨麻疹、湿疹、过敏性水肿等以搔痒、渗出、遇风冷尤甚为特点的皮肤病。5.其他方面,桂枝汤还用于妇科的妊娠呕吐、月经疹、经期头身痛、产后自汗、更年期综合征;儿科的小儿厌食症、小儿惊风、小儿尿频;五官科的病毒性角膜炎、眼肌麻痹、春季卡他性结膜炎、神经性耳聋;另外,血管神经性头痛、低血压、排尿性晕厥、弥漫性食管痉挛、冻疮、慢性肝炎恢复期、疲劳综合征等也有运用本方的机会。[经验参考]桂枝汤治疗汗证的占今治验很多,比如《本事方》载许叔微以本方治疗伤寒身热白汗恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱。《刘渡舟临证验案精选》载用本方治疗一53岁妇人,阵发性发热汗一年余,每天发作2~3次,从阴虚论治无效。据舌淡苔白,脉缓软无力,投本方2剂,得微汗而愈。那么,应该如何认识桂枝汤治疗汗证的经验呢?让我们从以下几个方面进行解析。首先,从汗证的见病范围来说主要见于两个方面。第一,见于体质虚弱者(即虚人)的感冒。此类感冒除汗出恶风外,还表现为感冒的反复发作,或迁延不愈。何谓虚人?先天禀赋不足、年高体衰、平素多病、月经期、新产后(包括足月产和引产、流产)、手术后、放疗和化疗过程中,处于这些状况的人皆可视为虚人。第二,见于神经衰弱、自主神经功能紊乱所致的汗出异常等;此即是《伤寒论》第54条所说的“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。”不过,对于这种情况,张仲景提出用桂枝汤宜“先其时发汗则愈”。提示我们在治疗有规律性汗出时,应在出汗发作之前服本方进行截治。其次,从桂枝汤证出汗的特点来看,又有如下几个方面。第一,就汗证的范围来说,既可以是全身的,也可以是半身的,或左或右,或上或下;更可表现为局限性,如手、足等更小的范围。就程度而言,既可以是一般性的汗出,也可以是顽固性的汗出。第二,这种汗出,并不拘于之前是否用过发汗药,如《伤寒沦》第25条说“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”也不拘于病程的长短,如第53条“病常自汗出”即说明病非一日两日。已故的山西名医门纯德老中医治姜某感冒,服药汗出过多,至50余日宋愈,与本方2剂而愈(山西医药,1979,l:25),即是很好的例证。第三,桂枝汤证的汗出在发病季节上没有任何区别。寒冷季节有,但炎热夏季因贪凉饮冷,或凉浴露宿,其证照样多见。如《经方实验录》载曹颖甫先生治同乡杨兆彭。“某年夏……其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半,觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚。次日诊之,病者头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗劝;不多,当与桂枝汤原方(略),又次日,未请复诊。后以他病来乞治,曰:前次服药后.汗出不少,病遂告瘥……”。再次,杜枝汤证的汗小多有恶风、畏寒等伴随症状。如祝谌予以本方治疗一男,盛暑穿棉衣,极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗(中级医刊,1979;1:15)。还可伴有发热。发热多持续不退.既可以是“翕翕发热”,即那种37.5~38°C的低热;或者是表现为体温计量不到超标的那种“烘热”,即脱了衣服就冷,穿多一点就燥热出汗;也可以是40°C的高热。如《岳美中医话集》就记载以桂枝汤原方治疗—14岁女孩,恶风发热半年余,体温高时达40°C,发狂澹语,渴不多饮,舌苔淡黄而腻,脉浮缓,以原方二剂而愈。可见,体温高低并不是用方的关键,运用本方要避免见热远温的习惯性思维。最后,桂枝汤证的汗出多伴有大便难,尤其在产后更容易出现。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》说“新产血虚,多汗出,……亡津液,胃燥,故大便难”。安东柱以本方加减治疗产后大便难57例,其指征即是见有恶风、汗出、脉浮者。并报道未发现无汗者,可见汗出过多与大便难有关(中医杂志,1987;5:35)。用本方后汗出减少,大便得润自然不会再“难”了。不过,需要指出的是适合本方的大便难除了汗出以外,其人胃口应当是不错的。如果大便难,头汗出,呕而不能食,则不能用桂枝汤了,而要使用小柴胡汤了。桂枝汤除了用于汗证外,其他方面也有较多的治验,如《吴鞠通医案》载吴氏用本方治头痛项强而恶寒,脉缓有汗。《经方实验录》载曹颖甫先生以本方治疗“脑疽病”、月经后期;《吴佩衡医案》记载治一岁半小儿的“急惊风”;大墀敬节用本方治疗妊娠7月,午后发热十数日不愈,诊为结核热,并有肺浸润,以脉浮大而弱投本方(哈尔滨中医,1960;8:71)。向方远治一人,每食肥肉则全身恶寒颤抖,以本方三剂而愈(四川中医,1983;3:29)。桂枝汤证一般不口渴,即使口渴也所饮不多,且喜热恶冷。这要和白虎加人参汤证相鉴别,后者也有发热、汗出、恶寒。而且,许多温热性疾病初早期表现与桂枝汤证很相似,所以服本方后如果出现体温升高,舌质变红,则应立即停服。如果在方证上不易把握,可参考体质加以鉴别。临床所见面白体瘦。皮肤纹理细腻之人多见本方证。用药方面也要注意。一是桂枝不可改为肉桂,《本事方》载治一女,桂枝汤证服药不效。询问得知病家方中用肉柞,后改为桂枝“一啜而解”;二是大枣需要掰开或用剪刀剪开,有助于药用成分的有效煎出,最好能去掉枣核;三是生姜助桂枝发汗,不可忽略。陈瑞春教授用本方治疗一患者,因未放生姜而出现个身瘙痒难忍,不得汗出,皮下郁郁不舒。嘱加生姜再服,当日药后即身痒止(《伤寒实践沦》人民卫生出版社,2003,319)。桂枝汤的加减不宜过多,切忌变得面目全非而影响本方的调和作用,一般以2~3味药为宜,加味药多为黄芪、葛根、龙骨、牡蛎、当归、茯苓、白术、黄芩、附子等。程门雪先生认为桂枝汤最重要的有四个加减法,即:寒加附子,热加黄芩,虚加人参,实加大黄(新中医,1979;4:5)。服药期间应嘱咐病人清淡饮食,避免加重消化道负担。服药后应防止受风,并喝热粥及盖被取汗,如果无汗出则应该继续服用,不拘时间和剂量,以微微汗出为取效标准。总之,桂枝汤证在《伤寒论》中的条文很多,一是说明本方的应用范围十分广泛,二也暗示用好桂枝汤有一定难度,因此仲景反复论述。看来,被誉为“群方之冠”的桂枝汤是该要作一番深入研究的。桂枝汤本主汗证,但若为黄汗或兼有水肿者,则本方的力度便显得不足了。此时,就要再加固表止汗、利水消肿的黄芪了,这就是桂枝加黄芪汤。因为系桂枝汤的变方故放在这里一起讲述。汗出异常仍然是该方的主治,具体包括自汗、盗汗、黄汗。如叶天士医案记载,脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢体酸楚。生黄芪,桂枝,白芍,炙草,煨姜,南枣(《临证指南医案》)。蔡建安用桂枝、白芍各9g,黄芪15g,甘草4g,秦艽、防风各12g,大枣5枚,生姜3片,治疗一名男性患者,入睡则胸至颈部以上汗出,时发热,恶风寒。服药2剂,诸症悉通,后加太子参、柏子仁,再进3剂痊愈(《湖北中医杂志》,1984,5:Z9)。秦书礼治一患者,因汗出入水而致黄汗,全身发黄,汗色微黄粘衣,头面胸腹四肢浮肿,肝功能正常。桂枝、白芍各15g,黄芪20g,甘草10g,生姜3片,大枣4枚,服7剂后,肿消黄退黄汗止(《仲景学说研究与临床》,1987,2:26)。而仅身体发黄也有用本方者,如《静香楼医案》中记载:面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利,此仲景所谓虚黄也。即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、牛姜、炙甘草,大枣。王伯章则用本方加三棱、莪术治疗毛细胆管炎并肝硬化导致的阴黄(辽宁中医杂志,1986;2:封四)。本方证表现为黄汗的同时,有时可见到全身轻度的肤色黄染,但无目晴黄,且肝功能检查正常,此可与黄疸病相鉴别。“身体疼痛”原文中有所描述,在临床中亦有见证,如下隽田医案记载—女产后,作输卵骨结扎手术,阴道出血,几经调治,月余方上,但周身发肿、发胀,动则汗出,出汗时汗孔部如针刺样疼痛,汗后疼痛缓解。患者体胖,如浮肿状,肤色淡黄发亮,汗液粘腻,有多处汗毛孔部位可见微微下陷的小凹窝,以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热,微恶风寒,气微喘,时而心烦,恶心,身觉沉重,乏力,口不渴,小便微黄,舌质淡嫩稍胖,苔薄白,脉浮投桂枝加黄芪汤加荆芥穗,6剂后诸症已平(河南中医,1985;2:22)。日本的山田光胤氏,治疗一男子因梅雨期受寒,右肩及右上肢神经痛。其人身材高瘦,腹直肌紧张,有振水声。汗出严重,寝时尤甚,夜间需两度更衣。初与防己黄芪汤无效,与本方合桂枝加苓术附汤,服此方汗出渐少,疼痛亦渐减(《药局》,13卷10号)。桂枝加黄芪汤也常用于感冒发热,如一患者,2年来反复感冒,连绵不断,用本方加杏仁、防风,4剂后病愈(王占玺,《张仲景药法研究》,科学技术文献出版社,1984)。另外,日本汉方家矢数道明认为此方可用于慢性中耳炎属虚弱体质,流稀薄脓液,缠绵不愈者,宜长期服用(《汉方辨证治疗学》,科学技术文献出版社重庆分社,1983)。用药方面,若治疗非黄汗症时,黄芪的量可用小剂量lo~30g。服用本方后,需饮用热稀粥,以助药力,并温覆保暖取汗,药后将息法依照桂枝汤进行。[原文点睛]1.太阳中风,阳浮而阴弱。 阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶家,浙渐恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。(12)2.太阳病,头痛发热,汗出思风,桂枝汤主之。(13)3.大阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)4.太阳病,出服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)5.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。(25)6.病常自汗曲,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。(52)7.病人瓜无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。(54)8.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)9.太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)10.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。(234)11.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(276)12.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,以桂枝汤小和之。(387)13.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(《金匮要略》第十七篇第三十六条)14.师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。(《金匮要略》第二十篇第一条)桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十;枚。上五味,,父三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,嘬热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷,微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽,若病重者,一日一衣服,周时观之,服一剂尽。病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至;三剂。禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物。[注论精选]曹颖甫:……大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之症。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也(《经方实验录》)。柯韵伯:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不沦中风、伤寒、杂病,成得用此发汗。若妄汗妄下而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛发热,恶寒恶风,鼻鸣干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而愈(《伤寒来苏集》)。尾台榕堂:桂枝汤者,经方之权舆也,伤寒沦资始于桂枝汤,杂病发端于栝楼桂枝汤,必非偶然也。斯书之列方,亦以桂枝为众方之嚆矢,仲景之方,凡二百余首,其用桂枝者,殆六十方,其中以桂枝为主药者,垂于三十方,是亦可以见其比诸方变化尤多矣(《类聚方广义》)。