这也不赔，那也不赔，保险是不是都是骗人的？ / 四六文摘

清欢/文

比失望更难受的是什么呢？我觉得是空欢喜。

就是给你希望，又掐灭它。

这我有切身体会。几年前，我在保险公司做保全工作时就见过了太多这样的事情。

保全工作是干啥呢，除了处理退保之外，最多的就是通知客户拒赔。

有因为未告知十年前体检出来的肝炎被拒赔的。

有因为等待期差几天被拒赔的。

有死马当活马医，带病投保为了骗保治癌症的。

...

从情感上，我很能理解他们的感受。买了保险却赔不了，放谁身上都不会好过。

很多人戏称，保险就两个不赔，这也不赔，那也不赔。

可事实是怎样呢？真的大部分人都赔不了吗？

还真不是这样的。

据2019年上半年各保险公司的理赔数据，保险获赔率达97%，这意味着绝大部分人是可以获得赔付的。

但是呢，由于基数大，3%的人也不是少数。再加上媒体的选择性曝光，大家对保险理赔有不好的印象，也是在所难免。

拒赔的重灾区是医疗险，尤其是百万医疗险，其次是重疾险。意外险和和寿险的情况相对来说要好一些。

买保险被拒赔的原因无外乎“投保前未如实告知”、“达不到理赔标准”、与“等待期内出险不赔”这几个。

“为什么你会被拒赔”？

我们一起来看。

投保前未如实告知

什么叫投保前未如实告知？

简单的说，就是你骗了保险公司。

“我买保险，出事你不赔付，反过来还要说我骗了你？你这不是贼喊捉贼吗，还要脸吗？“

先别急着骂我啊，听我解释！

我们知道，保险是一种合同行为，如果缔约时存在欺骗行为，那合同自然是没有法律效力的。相信这一点大家都没有异议。

我国的《保险法》对此也有规定，即最大诚信原则：

无论是故意还是无意未如实告知，保险公司均有权拒赔。

相信大家的疑问更多在于：“为什么说我骗了保险公司？”。

矛盾主要集中在投保前的健康告知上。

首先，故意隐瞒体况，这个不必多说，肯定是赔付不了的。

其次，是无意间隐瞒体况投保被拒赔。

很多时候，这是因为保险公司眼中的健康与你眼中的健康，不太一样。

举个非常典型的例子，就是乙肝病毒携带者。

据统计，中国的乙肝病毒携带者有上亿人，绝大部分乙肝病毒携带者的身体情况与常人无异。

从医学上说，无需治疗，也不影响健康。

但是，对于许多医疗险和重疾险来说，乙肝病毒携带者却是不能标体承保的。

“为什么医生说我是健康的，保险公司说我不健康？”

往大了说，这是“核保医学”与“临床医学”的差异，核保医学关注你未来的状态，临床医学则侧重于你现在的状态。

简单点说，虽然身体有些小毛病不影响现在的身体健康，但是未来的健康状况有一定可能恶化。

就这里来说，虽然大部分携带者身体不会有问题，但是乙肝病毒携带者和肝区疾病发生率确实是呈正相关的。

保险产品定价是按普通人的疾病发生率来定的，如果其中混入携带者投保，那整个被保险人群体的疾病发生率势必会上升。

因为被保险人基数很大，赔付率细微的增加都会导致总体赔付额剧增，保险公司是承担不了这个风险的。

常见的体况中，除乙肝携带者外，像甲状腺结节、乳腺结节、良性息肉囊肿等，都是容易被忽略的体况。

不是说有这些体况就一定买不了保险，不同的产品健康告知不一样，投保前一定要仔细研读健康告知。实在不懂可以找专业的人咨询。

另外，除了健康告知，职业限制这一点也要注意。比如像大货车司机这样的4-6类职业，投保一些保险时也是会受限制的。

不符合理赔要求

1、没达到赔付标准

以未如实告知为由拒赔的情况在医疗险中出现的比较多。而在重疾险中，更多的理赔纠纷来自于对赔付标准的争议上。

如果说不符合健告是“你觉得你没病，但保险公司觉得你有病“，

那生了病却没达到理赔标准就像是“你有病，但保险公司觉得你没病“。

妥妥的双标是不是？

其实，重疾险中25类重疾（占重疾险发病率95%以上）的赔付标准是由保险行业协会制定的，中国所有的保险公司都要执行这个标准。

另外，很多人误以为重疾险确诊即赔，并不是这样的。以重疾险中赔付争议很多的脑中风后遗症为例，就并不是确诊即赔。

之前我们有转过文章探讨过这个问题，有兴趣可以点击阅读。（行业解密：重疾险真的是“确诊即赔”吗？）

其实，针对25种重疾其中一些疾病赔付标准的争议，保险公司也对重疾险产品形态做了一定改进。

即通过轻症或者中症赔付来降低赔付标准。同样以高发的脑中风后遗症为例：

轻症中的轻微脑中风后遗症，相对来说赔付标准就要低得多。

因此建议，购买重疾险想要避免生病赔不了的尴尬，可以选择高发轻（中）症齐全，轻（中）症赔付额度高的重疾险。

2、除外责任不保

除外责任，顾名思义，就是保险公司不承担的责任。

比如，因酒驾、吸毒这些行为导致的保险事故，保险公司通常是不保的。

举一个重疾险的除外责任的例子，供大家参考。

（1）投保人对被保险人故意杀害或故意伤害。

（2）被保险人故意自伤，故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事强制措施。

（3）被保险人主动服用、吸食或注射毒品。

（4）被保险人酒后驾驶。

（5）核爆炸、核辐射或核污染。

（6）被保险人遗传性疾病。

（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病。

（8）战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱。

（9）被保险人自本合同成立或最后复效之日起 2 年内自杀。

当然，不同保险的除外责任有差异，具体的要以保险合同为准。

保险的除外责任，主要还是为了限制违法的行为、不可抗力、高危运动等。

作为遵纪守法的好公民，还是不用担心被除外责任限制到的。

但值得注意的是，医疗险的除外责任要多不少。

等待期内出险不赔

为了防止带病投保的情况发生，保险通常会设置一个等待期，等待期内出险是不予赔付的。

一些产品甚至会因为等待期内出险而解除合同。

不同的险种等待期不同，重疾险的等待期通常是90/180天，医疗险通常是30天（高端医疗险一般没有等待期），寿险是90/180天，意外险一般是没有等待期限制的。

至于为什么要设置等待期，这是为了防止保险逆选择。

这其实很好理解，身体尚好时，少有人主动买保险。很多人身体不好时才会想到买保险。

核赔虽然能筛掉大部分带病投保的人，但难免会有漏网之鱼。等待期的设置其实就可以让逆选择的成本变高，毕竟少有人敢有病拖着不治是不是？

结语：

保险“这也不赔，那也不赔”是一句玩笑话。实际上，绝大部分人是可以获得赔付的。

为什么不能赔付，主要有这么几点。

一是投保时未如实告知，即隐瞒体况投保。

二是未达到理赔标准。

三是等待期内出险不赔。

保险公司之所以设置这些理赔门槛，主要还是为了防“小人“，即防止道德风险和逆选择。

说句大家不爱听的话，在某些方面，保险公司其实算是弱势群体。

甚至骗保都形成了产业链，当医院都掺和进了利益链条，如果核赔不严格，保险公司还如何鉴别谁真谁假呢？

其实，没有哪家保险公司是靠卡理赔来赚钱的。从保险定价角度上来说，保险公司收上来的保费，除掉附加保费（手续费这些），绝大部分都是要赔出去的。

而保险公司赚取利润，是靠拿保费去投资（即所谓的利差）。对于保险公司来说，获得良好的声誉，从而扩大保费规模，进而获得更多的投资收益才是发展途径。

故意不赔付，对于保险公司来说，实在是有害无益，也毫无必要。

但是话说回来，想要避免被拒赔，投保前的健康告知一定要慎重。自己拿不准，应先咨询专业人士。切忌在没把握的情况下，就去核保，万一留下拒保记录，是会影响投保其它保险的。

更多关于理赔的知识，可点击阅读：

从拒赔到全额赔付的翻案之路

保险公司明明可以拒赔，怎么帮客户顺利理赔？（两个真实案例）

T博士：中山大学博士，连续多年达成全球寿险行业顶尖荣誉MDRT、COT标准，专注于为新中产之家量身定制保障方案。团队秉持中立、客观、诚信，追求专业精进。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。

这也不赔，那也不赔，保险是不是都是骗人的？

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