析影辨结（上）｜陈良安教授：哪10种微小肺结节具有临床诊断价值
编前语
「肺结节到底是过度诊断还是诊断不足？」「第一时间没有拿到影像资料，无法确定病人的肺结节性质怎么办？」……《呼吸界》近日的「与名医对话」直播节目中，中华医学会呼吸病学分会副主委、解放军总医院全军呼吸病研究所所长陈良安教授就如何辩识肺小结节、GGO的良恶性等做了详尽的解析，许多在线观看的医生表示没有听够、获益匪浅。小编根据直播内容整理出了全部讲课内容，经陈良安教授和主持人梁志欣主任的精心修改，推出「析影辨结」系列，与大家分享。
先请大家看一张图片：
箭头处有个不到5毫米的磨玻璃结节，中央似乎有密度减低。这是一个病人的影像资料。
如果让大家来做临床决策，大家认为是什么性质？之后该怎么办？
这类问题在呼吸科大夫的临床中会经常遇到，要给这种小结节做出良恶性的判断，其实非常具有挑战性。我们先简单讲讲肺结节的定义和病因，再讲讲临床当中的有关问题与思考。
临床无法准确判断良性、惰性或恶性，肺结节到底是「过度诊断」还是「诊断不足」仍有争议
Radiology. 2008, 246(3):697-722
N Engl J Med. 2003, 348:2535–2542.
放射学学会对肺结节有基本定义：圆形或不规则形态、边界清楚或模糊、直径≤3cm的病灶。肺结节可以是单发的（孤立性肺结节），也可以是多造型的（多发型肺结节），这里重点介绍单发的结节。单发性的结节分为实性结节、磨玻璃结节或部分实性结节，这几种在临床诊断和鉴别诊断中有很大区别。
肺结节的病因很多，包括感染、良性或恶性的新生物、血管源性。感染分结核、真菌、球形肺炎、肺脓肿、寄生虫、麻疹、奴卡氏菌、非典型分支杆菌、肺孢子菌和脓毒性栓子；良性的新生物分错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、脂肪瘤、神经性瘤、硬化性血管瘤、浆细胞性肉芽肿、子宫内膜异位症、平滑肌瘤和畸胎瘤；恶性的新生物分肺癌、类癌、肉瘤、肺淋巴瘤、转移癌；血管源性分动静脉畸形、肺梗死、肺动脉瘤、肺静脉曲张和血肿。
肺结节的病因还有相关的先天性疾病、炎性疾病等，此处不再一一赘述。因此说明多且复杂的原因，造成了临床诊断非常复杂。
肺结节在恶性的新生物中占比大，仅肺腺癌、肺鳞癌这两项就占69%。来看看临床中能够碰到哪些问题？
首先，肺结节的出现越来越多。这些年大家都有感觉，越来越多的健康查体，或者病人在门诊做其他检查，做CT就能发现肺结节。北美洲、荷兰，他们的肺结节检出率为8%到51%，跨度很大。北美洲是27%，荷兰是51%，所以得出结论就是过度诊断。所谓过度诊断，指患者确实有某种疾病，它没有症状，但被诊断出来了，但它并不对健康造成很大的威胁，更不会因此死亡，这就是过度诊断。
这是我们团队在几年前做的解放军总医院一年的健康查体中肺结节的调查，一共是2万多例人数的查体，查出肺结节的比例是16.67%；与性别、年龄有一定关系，男性更多，40~60岁的人群更多。
肺结节的检出率这么高，在临床上有什么意义？新英格兰杂志上的一个非常著名的肺癌早期筛查的结果。
人群和无症状高危人群的体检当中检出的结果，无症状高危人群的检出率是13.26%，每年筛查人群的检出率是5.31%，大部分病人最后检出I期肺癌的是412人，实际上只占0.6%。也就是说，现在虽然肺结节的检出率很高，但良性的占比是较高的。
因此，临床研究说，90%以上的肺结节是一个良性病变。这是现在的第一个观点。
还有一个观点，可能临床上大家非常熟悉，经常会听到说「那是个惰性的」。什么叫惰性的？即上皮来源的惰性病变，指这个病变是一个是癌前病变或者是肿瘤病变，它在相当一段时间里，不给予任何干预，也不会造成一个确切性的损害。因此这个结节如果长期不变，就是所谓「惰性的」。
但是问题来了，在我们临床实际当中，虽然我们都知道新格兰的筛查项目90%以上肺结节是良性的，但具体到比如刚才给大家看的病例中的病变，你敢说它就是良性病变吗？你如何能有这么大的把握？这是一个问题；你能够知道它是惰性的吗？这个病灶它会数年不变？所以，这个生物学特性，就凭这张片子，临床大夫恐怕是难以掌握的。
这个病人，其实我们也很难确定他是不是一个假阳性，很难确定他是不是一个惰性，很难确定他多少年不发展。我建议病人手术，术后病理切片不是原位肺癌，是微浸润腺癌。
由此可见，现在我们临床大夫仅仅凭影像学，或者是它的生物学特性，很难预测病变的良恶性，这就是我们临床大夫所面临的一个极其重要的挑战。
肺癌早期诊断率的水平并不高，对肺结节的筛查应该引起我们的高度重视。刚才提到的有研究说90%以上肺结节是良性的，到底是「过度诊断」还是「诊断不足」，现在国际上也有争议。
从临床出发，我们碰到的每一个结节都要认真对待，认真做诊断和鉴别诊断，一概地强调它90%以上是良性，或者一概确定它是一个恶性肿瘤的，都有偏差，因此要有判断（Diagnosis），既不能造成过度检查、过度医疗，也不能放弃真正有风险的病人。因为这种小结节是完全可以通过外科手术治愈的，尽管肺癌的发展很快，但是我想，肺癌最重要的一个提高生存的方法就是仔细去找，恰恰这种小结节就是一个非常早的，如果我们能早期诊断、早期手术，这种病人是可以治愈的。
评估癌症「中风险」最关键，亚实性结节或结节超1厘米的恶性概率更高
对于肺结节，临床上大家都会基于影像学特征、临床特征进行判断。我们也希望通过影像组学技术来寻找一些生物学特征，在临床上这方面有很好的发展前景。
根据影像学特征和临床特征，现在常采用的是良恶性风险预测模型。风险预测模型分为低风险、中风险和高风险。低风险是允许观察的，高风险要建议手术，问题就是所谓「中风险」。这里有一个名词，IPN，就是说难以确定肺结节性质的这部分病人，原则上要有一个微创活检或者PET/CT，否则到底是观察还是手术？抉择起来会很难。
关于肺结节的指南现在有很多，在临床上起到了重要的作用，但尽管如此，我们在临床中还是面临着很多现实的问题，比如：影像特征评估的价值；它的临床特性有哪些？我们现在所采用的生物标志物，能不能帮我们解决一些问题？现在的风险模型、尤其适合于我们中国人的风险模型，能不能对早期诊断有帮助？现在我们微创活检的技术发展越来越快，对我们早期诊断的帮助；关于手术风险问题……，这些都是我们临床上碰到一个肺结节所要面临的一系列要考虑、要思考的问题。
首先我们看一看影像学特征和临床应用价值。对于肺结节，要全面关注大小、位置、密度、形态、边缘、内部结构，还有一些复杂的结构，这些对我们诊断非常有帮助。
1、观察大小
一般来说，认为右上肺结节的恶性好发的程度比较高，外周的病变，腺癌的比例比较高。
研究显示，腺癌好发于外周且接近胸膜（82.2%）；鳞癌好发于外周且接近胸膜（62.9%）。但这在中国有一点例外，因为中国是一个结核病高发的国家，双上肺的结核是比较常见的，外国资料认为右上肺是恶性结节好发部位，到中国的情况也许就不一样了，大家可以做一个参考。我个人认为最重要的一个独立因素就是看大小：如果说一个病灶超过1厘米，显然它恶性的概率要比1厘米以下高得多。有很多临床当中的研究报告也的确如此，包括很多指南，也是说要根据它的大小来确定它进一步处理的流程和方式。
2、观察形态
1）错构瘤：密度很均匀，周围很光滑的；2）腺癌：如果这个病变周围有一些这种牵拉的情况，和血管连在一起，这个形态是不好的；3）结核球：周围有卫星灶；4）腺癌：有胸膜牵拉征的形态。这些形态对我们判断这个结节的性质非常有帮助。
3、观察密度
临床上最要关注的就是所谓的亚实性结节，就是磨玻璃里边有实性成分，这种恶性概率非常高，比整个的、很光滑的、实性结节的在临床上更重要。所以我们在临床当中一定要注意到这一点。亚实性结节，也有的人把它称为混合性的实性结节，这一点对判断它的性质也非常重要，也是一个外科手术介入的非常好的时机。
4、观察边缘征象
我们还要经常观察边缘征象。
1）分叶征：分叶征对肿瘤的诊断非常有帮助；
2）棘突征：有棘状突起征、伪足征、示指征、锯齿征、尖角征、桃尖征，这些都是有问题的征象；
3）毛刺征：包含放射冠、索条征、模糊征、充血征、毛刺含气征。
4）边缘模糊征：边缘的分叶，或者是在边缘模糊的这些征象，我们叫边缘模糊征，或是绒毛模糊征。这也是具提示意义的；
5）广基征：还有基地和整个跟外面都有分布的，我们有的叫它广基征，像这些病灶，都要特别警惕。
5、观察内部征象
1）磨玻璃征：磨玻璃样的征象在临床上是经常可以见到的，可以清楚地看出它和周围的肺的实质之间是有一个界限的，这就是个磨玻璃结节，这个是要引起我们高度关注的。
2）空泡征：这种空泡征，是肿瘤的特别征象；
3）支气管充气征：这种支气管征，以及细支气管充气征，也要注意；
4）蜂窝征：这种大片状病变伴蜂窝状改变的，且病人没有任何感染的表现，对这种也要小心，很多腺癌表现如此；
5）癌性空洞征：很典型，需要注意；
6）假性空洞征：也是比较好分辨的；
7）钙化征：有些钙化是提示良性病变，但有些尽管有钙化，仍不能排除肿瘤；
8）支气管粘液栓征；
9）碎石路征；
10）血管影征；
11）肿瘤微血管CT成像征；
12）中心闲置征。
以上这些都是非常重要的，需要我们的高度重视。
这10种微小的肺结节极具临床诊断价值
现在影像学的技术发展非常迅速，需要重视以下十类肺癌CT形态学分型：
第一类：棉球型磨玻璃结节
一些非常小的病灶，也非常有特征，比如所谓的棉花球型，虽然它很小，像棉花球一样，直径≤3cm，我们称之为棉球型磨玻璃结节，这是张国桢教授团队提出的。这个形态是在云雾状影周边可见微细血管进入内部，增强时被强化形成肿瘤微血管CT征像。这是原位癌与非典型腺瘤样增生结节明显的不同之处；
第二类：充实型
如几个结节垒在一起的，这种充实型的微小结节，进展缓慢，完全充实型伴有分叶、毛刺等周围征象的进展迅速，可直接发展呈浸润型腺癌；
第三类：充实型「中心空泡征」
突变灶中央有小圆形的低密度气肿区出现，虽然它是这么一个小小的结节，但当中出现这么一个空洞，肺腺癌是可以表现这样的；
第四类：颗粒型
肺腺癌可累及多个肺泡或肺泡囊，形成多个细颗粒状的微小圆球样或串珠样排列的多颗粒形态特征。颗粒型往往可以是几种堆积在一起，它主要是沿着细的支气管来生长的；
第五类：堆聚型
是数个类圆形磨玻璃结节互相堆聚形成的病灶，病理基础为癌细胞累及多个肺泡或肺泡囊，颗粒状病灶互相堆聚；
第六类：管壁型
还有管壁型，也是管壁生长的这种类型，都是比较特殊的；
第七类：树枝型
肿瘤沿肺泡管向呼吸细支气管、末梢细支气管、肺小叶支气管延伸，渐有管壁浅层浸润向周围深层发展，CT表现为树枝状外观；
第八类：空腔型
含有假空洞征的病变，结节内存在圆形或卵圆形低密度影，直径通常在5～10 mm。这是早期肺腺癌的重要CT征象之一；
第九类：蜂窝型
蜂窝型的，多发散在或成簇的囊样含气间隙。病理上是癌细胞沿肺泡壁生长，但尚未封闭肺泡腔，肿瘤内残存有正常含气的肺组织；
第十类：瘢痕型
瘢痕周围有慢性炎症反应。如纤维硬结灶边缘出现小点、小片状病灶或新出现胸膜皱缩、凹陷征时，需警惕早期瘢痕癌的可能。这些都是比较微小的病灶，但是又极其具有临床诊断的价值，所以临床上我们要高度重视。
* 未完待续，敬请期待
专家介绍