『古方新解』蒿芩清胆汤治疗内科杂病临证体会

蒿芩清胆汤源于清代名医俞根初《重订通俗伤寒论》，由青蒿4．5～6 g、竹茹9 g、半夏4．5 g、(赤)茯苓9 g、黄芩4．5～9 g、枳壳4．5 g、陈皮4．5 g、碧玉散9 g组成，功用清胆利湿、和胃化痰，主治少阳湿热痰浊证。本方与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证，但本方系针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证，故组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草，以青蒿伍黄芩共解少阳胆热；复用温胆汤(以枳壳易枳实、赤苓易茯苓)清热化痰、和胃降逆：碧玉散清利湿热、导邪下行。笔者应用蒿芩清胆汤治疗少阳湿热痰浊所致的内科杂病取效良好，现介绍如下。

1脑鸣

案例1：患者，男，62岁，2007年3月12日初诊。患者于2个月前因家事不顺，情绪消沉郁闷，逐渐出现脑鸣，左侧尤甚，夜间加重，失眠多梦，易惊，神扰不宁，烦闷易怒，小便黄，舌质红，脉弦滑。头颅cT检查提示：未见异常。辨证属气机不畅，郁久化痰，上扰清窍。治宜清热化痰、解郁利胆。方用蒿芩清胆汤加味：青蒿6 g，竹茹9 g，半夏4．5 g，茯苓9 g，黄芩6 g，枳壳4．5 g，陈皮6 g，碧玉散9 g，甘草6 g，柴胡6 g，郁金9 g，石菖蒲9 g。每日1剂，水煎服。二诊：7剂后，患者脑鸣减轻，白天基本不鸣，小便清，但睡眠仍不佳。上方去碧玉散、柴胡，加炙远志9 g，续服10剂，诸症皆愈。

按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉，引相火下泄。”患者因情志不调，气机失畅，郁久化痰，痰热与郁气搏击互结，上扰清窍。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；佐以柴胡、郁金以条达气机，解郁除烦，痰不自生；再佐以石菖蒲祛痰开窍，炙远志安神定志。诸药合用，相得益彰，使郁结开，痰热清，上窍利，脑鸣愈。

2味觉异常

案例2：患者，女，46岁，2007年4月21日初诊。患者于2006年底因胆结石而行胆囊切除手术，术后近半年来觉口淡，食物乏味，胃纳差，心烦欲呕，寒热往来，郁闷不乐，大便粘滞不爽，小便黄赤，舌质红，苔黄腻。证属湿热郁遏，肝胆气滞。治宜清热利胆、化湿和胃。方用蒿芩清胆汤合三金：青蒿9 g，黄芩6 g，茯苓12 g，陈皮6岛半夏9 g，枳壳9 g，竹茹6 g，碧玉散6 g，金钱草12 g，鸡内金(研粉分吞)9 g，郁金9 g。每日1剂，水煎服。二诊：7剂后，患者诸症减轻，胃纳渐增，大便日行1次，质软，小便清。上方去碧玉散，加柴胡6 g，再进7剂，病情缓解，食物有味。

按：《汤头歌诀详解》谓蒿芩清胆汤“方中青蒿性味苦寒，专去肝、胆伏热，领邪外出，配合黄芩、竹茹，尤善清泄胆热，解除热重寒轻之症；半夏、陈皮、枳壳不仅能化痰浊、消痞闷，配合黄芩、竹茹，更能止呕逆、除心烦；赤苓、碧玉利小便、清湿热”。本案患者术后精神紧张，情志不畅，进补过盛，多属恣食肥甘，生痰蕴湿，日久化热，导致湿热蕴蒸肝胆，逆于脾胃，沃于心窍，故口舌为之不和，味觉因之不辨。笔者取蒿芩清胆汤清胆利湿、和胃化痰，胆清则心脾气和，窍开而味觉灵敏矣；配伍郁金、鸡内金解郁健脾助健运；金钱草加强清利胆腑之湿热；柴胡加强和解少阳之功，以除寒热往来之证。3心脏神经官能症

案例3：患者，女，43岁，2007年6月24日初诊。患者因同事3个月前突发心肌梗死死亡而受精神打击，此后经常自觉心悸、心前区不适，甚或隐隐作痛，气短，寒热往来，夜惊，汗出，头晕，纳呆，口苦，食后干呕胁胀，大便秘结，小便黄，舌质红，苔薄黄根腻，脉弦滑。心电图、超声心动图、心脏x线及其它临床检查已排除器质性心脏病。辨证属胆郁痰热，内扰心神。治宜清胆解郁、和胃化痰安神。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿6 g，竹茹9 g，半夏6 g，茯苓12 g，黄芩6 g，枳壳6 g，陈皮6 g，碧玉散6 g，炙远志9 g，全瓜蒌9 g，煅龙骨12 g，煅牡蛎12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。二诊：7剂后，患者心悸发作减轻，无心前区疼痛感，但仍觉夜间易惊，纳呆。上方去碧玉散、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎，加琥珀粉(冲服)4 g、鸡内金(研粉分吞)6 g、石菖蒲9 g、生甘草6 g，续服7剂。三诊：诸症明显改善，时有夜寐差。守二诊方加酸枣仁9 g，再进7剂，诸症痊愈。

按：《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《医学金鉴·订正金匮要略注》日：“心脏……若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。”患者因情志不畅，肝气抑郁，五志化火，灼液成痰，上扰心神，而见心悸、气短、头晕等；肝气犯胃，水失运化，与火互结，为痰热郁结，郁滞少阳，可见寒热往来、纳呆、食后干呕、胁胀。故予蒿芩清胆汤清热解郁、和胃祛痰，并佐煅龙骨、煅牡蛎重镇安神；以全瓜蒌、石菖蒲行气化痰；佐酸枣仁除烦安神。全方共达清胆解郁、和胃祛痰、安神定志之功。

4夜半惊恐

案例4：患者，女，52岁，2007年7月10日初诊。主诉夜间每及12时至次日凌晨3时即感惊恐不安，难以入睡，约4时过后则可安睡．每夜届时而发作近2周，伴纳呆，口苦，头晕，胸闷胁胀，舌质红，苦白腻，脉滑弦。辨证属痰郁化火，肝胆不和。治宜清胆益肝、除湿祛痰。方用蒿芩清胆汤化裁：青蒿4．5 g，黄芩6 g，竹茹9 g，半夏6 g，茯苓12 g，枳实9 g，陈皮4．5 g，酸枣仁9 g，夜交藤9 g，生龙骨12 g，白芍6 g，石菖蒲9 g。每日1剂，水煎服。二诊：7剂后，患者心神渐感宁谧，夜寐转佳，胃纳增加。效不更方，前方再进5剂，惊恐消失，夜能安卧，头晕胸闷亦愈。

按：《张氏医通·神志门》云：“夫惊虽主于心，而肝胆脾胃皆有之，惊是火热，烁动其心，心动而神乱也……惊则气乱。郁而生火生涎。”患者素体肥胖，为痰湿之体，邪盛于里，易怒伤肝，气郁化火，灼津移聚，上扰心神，致善惊、惕惕不安、夜寐易惊。夜间1l时至次日凌晨3时，乃少阳胆与厥阴肝之精气输注之时。胆附于肝，一阴一阳，互为表里，体阴而用阳：胆主决断，为中正之官。故以蒿芩清胆汤清胆除湿祛痰；酸枣仁、白芍养肝血、补肝阴，使胆清肝益，阴阳互用；辅以龙骨、夜交藤以镇静安神，石菖蒲行气祛痰和胃。药证相符，诸证皆瘥。

5体会

蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合裁减而成。方中青蒿、黄芩为君，清少阳胆热；陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣，降逆化痰；茯苓为佐，清利湿热；碧玉散为使，导热下行。诸药合用，少阳胆热一清，脾胃痰湿得化，则诸症自愈。本方病证虽发于手足少阳经，病位累及三焦、胆、胃、心。笔者认为I临床应用本方要抓住胆热犯胃、湿热痰浊中阻所致的证候，属热重于湿者，以寒热往来、寒轻热重、胸胁胀闷、口苦、纳呆、舌红、苔腻、脉弦滑为证治要点。另外，笔者临床上还常用本方治疗急性胆囊炎、胆汁反流性胃炎、慢性胃炎、眩晕、汗症、湿温发热等内科病症，对神志和精神方面的杂病亦尤为有效。此外，还应注重辨病与辨证相结合，以求异病同治之效。碧玉散为清利湿热之剂，一旦湿热清除，不可长时间服用，以免伤及脾胃之阳，运化受损。在治疗神志和精神方面的疾病时，酌加解郁、开窍之品，以求疏导而邪气自出。

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