关节疼痛的三种证型及解决方法

中医书友会第1321期

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I导读：程门雪老先生先以历节和黄汗二病区分为开头，层层剖析，进而分别说明历节病：纯寒，纯热，寒热夹杂的治法，整篇文章一气贯通，读来畅快淋漓。（编辑/黄山）

历节病解

作者/程门雪

考历字之意义，谓逾越也，循次也，编及也，经过之事迹也。历节病者，病在骨节，病气经其所历之骨节，则节节疼痛、节节黄汗出。《金匮》历节与中风并称，以其病因由于汗出当风也；与黄汗并举，以其症见颇有类乎黄汗也。然症见似同而其实不同，故虽与黄汗并称，而治法不一，则其同见之中，必有不同者矣！

先辨黄汗、历节之疑似。书谓：历节发热，黄汗不热，以此为辨。然以黄汗本文证之，亦有发热者，岂不雷同乎？解之者曰：黄汗之热，身热足冷，历节之热，热无定处；又黄汗不必尽发热，历节则总无不热者，是其同中有不同者矣。黄汗证黄汗自出，历节亦黄汗出，不又雷同乎？解之者曰：黄汗以汗黄为名，汗出必黄；历节病虽亦有黄汗者，然不必尽黄。且黄汗之汗，系出于遍体，历节之汗，则单独见于病发之关节，是其同中有不同者矣。黄汗是水湿伤阳，表气不固，证属虚多而在气；历节则风寒伤血，流入关节，证属实多而在血。故黄汗多肿冷而不疼痛，历节则以疼痛不可屈伸为主症。气血不同，虚实不同，故治法亦大相径庭。惟以同出黄汗之故，恐学者误认见症，故特相提同论耳，实则黄汗与历节毫不相关也。

疑似既明，乃言历节本证之证治：《金匮》论历节之因，大致谓肝主筋，肾主骨，脉见沉弱，肝肾本虚，汗出入水，水气流舍筋骨，而成历节痛、黄汗出之历节病也。又谓少阴阴血不足，阳明胃热有余，热则汗自出，汗出当风，风搏血虚，则疼痛如掣也。重申之曰：历节病之历节疼痛不可屈伸者，皆由饮酒汗出当风所致。言之谆谆，不厌反复，是知《金匮》之论历节，合而言之，其主因不出肝肾血虚，筋骨失养，风寒水湿，乘虚袭血，流入关节数语矣。气不行则肿，血不通则痛，历节以历节疼痛、不可屈伸为主要见症。则知历节为血分之病。“风血相搏，即疼痛如掣”二语为历节主义。读者能着眼于血字，则历节之治，思过半矣！

以言治法，则《金匮》所出者二方：

一，乌头汤，以药性论，芪、芍益卫和营，治其本虚；麻、乌温经发汗，治其寒湿。此虚实并治之方，而为纯属寒证之历节立治也。

二，桂枝芍药知母汤，方中麻、桂、姜、防、附、术均为温寒化湿、祛风散寒之品，而于大队温散之中，加以知母、芍药甘酸苦寒，清热和营化阴者为佐，昔人解此谓寒热并用，清里与温散同，乃治寒郁化热，寒热夹杂之历节。言固有理，惟方中寒热轻重，殊有偏倚，寒郁化热寒多热少者，尚可取用，若寒热相等或热多于寒者，投之必当增剧，不可妄用也。

《金匮》言历节只此，愚于此证，颇有相当经验，今附载于下，以备参历节一证，有纯寒者、有纯热者、有寒热夹杂。

纯寒者，《金匮》已见乌头汤之治矣。其症多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，形反瘦削，脉必沉细，体必虚羸。其病因乃由肝肾不足，筋骨素弱，沉寒固里，深入骨节。乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。

亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气痹塞不通而成者，以麻黄附子细辛汤开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层最须注意，则病者一身毫无热症可见，方可用此法也。

寒热夹杂者，乃初起寒湿之邪逗留关节，久则郁而化热。其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久。治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤用桂枝白虎一法，桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之桂芍知母汤已有发明。用治寒郁化热，热胜于寒者，甚为有效，近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热而少流通之性也；仍与桂枝同用者，以热从寒化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用之耳。此寒热夹杂历节之治法也。

更有纯属热证者，其痛处黄肿发热更甚，拒按作疼，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛。初由血虚有热之体，复感风邪，舍于骨节，血虚则肝热，肝热则生风，风胜则化热，素蕴之热与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火升腾，流窜关节，无所不至。此时若用温燥通络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营、泄风化热，庶能平其燎原之势。《千金》有羚羊散、犀角散二方，即为历节纯属热证者之妙治，惜乎无人为之表扬，故没而不彰耳，今特提出，以便对证施治。江南时师有所谓白虎历节一病者，则是历节属热多或纯热者之互称，并非另有一病，其另名之意，盖有所谓“昼静夜剧，痛如虎啮”，痛势异常之证，以别乎《金匮》所论寒多或纯寒之历节耳。