关节疼痛的三种证型及解决方法

中医书友会第1321期

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I导读:程门雪老先生先以历节和黄汗二病区分为开头,层层剖析,进而分别说明历节病:纯寒,纯热,寒热夹杂的治法,整篇文章一气贯通,读来畅快淋漓。(编辑/黄山)

历节病解

作者/程门雪

考历字之意义,谓逾越也,循次也,编及也,经过之事迹也。历节病者,病在骨节,病气经其所历之骨节,则节节疼痛、节节黄汗出。《金匮》历节与中风并称,以其病因由于汗出当风也;与黄汗并举,以其症见颇有类乎黄汗也。然症见似同而其实不同,故虽与黄汗并称,而治法不一,则其同见之中,必有不同者矣!

先辨黄汗、历节之疑似。书谓:历节发热,黄汗不热,以此为辨。然以黄汗本文证之,亦有发热者,岂不雷同乎?解之者曰:黄汗之热,身热足冷,历节之热,热无定处;又黄汗不必尽发热,历节则总无不热者,是其同中有不同者矣。黄汗证黄汗自出,历节亦黄汗出,不又雷同乎?解之者曰:黄汗以汗黄为名,汗出必黄;历节病虽亦有黄汗者,然不必尽黄。且黄汗之汗,系出于遍体,历节之汗,则单独见于病发之关节,是其同中有不同者矣。黄汗是水湿伤阳,表气不固,证属虚多而在气;历节则风寒伤血,流入关节,证属实多而在血。故黄汗多肿冷而不疼痛,历节则以疼痛不可屈伸为主症。气血不同,虚实不同,故治法亦大相径庭。惟以同出黄汗之故,恐学者误认见症,故特相提同论耳,实则黄汗与历节毫不相关也。

疑似既明,乃言历节本证之证治:《金匮》论历节之因,大致谓肝主筋,肾主骨,脉见沉弱,肝肾本虚,汗出入水,水气流舍筋骨,而成历节痛、黄汗出之历节病也。又谓少阴阴血不足,阳明胃热有余,热则汗自出,汗出当风,风搏血虚,则疼痛如掣也。重申之曰:历节病之历节疼痛不可屈伸者,皆由饮酒汗出当风所致。言之谆谆,不厌反复,是知《金匮》之论历节,合而言之,其主因不出肝肾血虚,筋骨失养,风寒水湿,乘虚袭血,流入关节数语矣。气不行则肿,血不通则痛,历节以历节疼痛、不可屈伸为主要见症。则知历节为血分之病。“风血相搏,即疼痛如掣”二语为历节主义。读者能着眼于血字,则历节之治,思过半矣!

以言治法,则《金匮》所出者二方:

一,乌头汤,以药性论,芪、芍益卫和营,治其本虚;麻、乌温经发汗,治其寒湿。此虚实并治之方,而为纯属寒证之历节立治也。

二,桂枝芍药知母汤,方中麻、桂、姜、防、附、术均为温寒化湿、祛风散寒之品,而于大队温散之中,加以知母、芍药甘酸苦寒,清热和营化阴者为佐,昔人解此谓寒热并用,清里与温散同,乃治寒郁化热,寒热夹杂之历节。言固有理,惟方中寒热轻重,殊有偏倚,寒郁化热寒多热少者,尚可取用,若寒热相等或热多于寒者,投之必当增剧,不可妄用也。

《金匮》言历节只此,愚于此证,颇有相当经验,今附载于下,以备参历节一证,有纯寒者、有纯热者、有寒热夹杂。

纯寒者,《金匮》已见乌头汤之治矣。其症多无汗,历节疼痛,屈伸不利,痛处作肿,冷而不热,形反瘦削,脉必沉细,体必虚羸。其病因乃由肝肾不足,筋骨素弱,沉寒固里,深入骨节。乌头汤用之固灵,然必佐以温补肝肾,血肉有情之品,多服久服,方收全功。

亦有体未大虚,重受寒湿,流入关节,阳气痹塞不通而成者,以麻黄附子细辛汤开之,其愈较速,曾经验过。惟有一层最须注意,则病者一身毫无热症可见,方可用此法也。

寒热夹杂者,乃初起寒湿之邪逗留关节,久则郁而化热。其症历节疼痛相同,惟多有汗,或汗出而黄,痛处肿甚,热而不冷,脉必带数,病必延久。治方宜寒热并用,如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重,清润过轻,恐有偏胜之害。后贤用桂枝白虎一法,桂枝温散通营,白虎清化郁热,较之桂芍知母汤已有发明。用治寒郁化热,热胜于寒者,甚为有效,近人多仿用之。若再不应,可进一步用桂枝羚羊法,羚羊清热通络,胜于白虎,以石膏仅能清热而少流通之性也;仍与桂枝同用者,以热从寒化,寒为主体,祛寒之药仍不可少,惟当轻用之耳。此寒热夹杂历节之治法也。

更有纯属热证者,其痛处黄肿发热更甚,拒按作疼,按之烙手,脉必弦数,舌必红绛。初由血虚有热之体,复感风邪,舍于骨节,血虚则肝热,肝热则生风,风胜则化热,素蕴之热与邪合化,两热相合,两阳相并,肝火升腾,流窜关节,无所不至。此时若用温燥通络成方,必致助其火焰,即桂枝白虎之桂亦不可用,惟有大剂清肝凉营、泄风化热,庶能平其燎原之势。《千金》有羚羊散、犀角散二方,即为历节纯属热证者之妙治,惜乎无人为之表扬,故没而不彰耳,今特提出,以便对证施治。江南时师有所谓白虎历节一病者,则是历节属热多或纯热者之互称,并非另有一病,其另名之意,盖有所谓“昼静夜剧,痛如虎啮”,痛势异常之证,以别乎《金匮》所论寒多或纯寒之历节耳。

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