内分泌疾病与骨质疏松，指南共识教你如何防治！
骨质疏松包括原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类。继发性骨质疏松多数症状较为隐匿、无诊断特异性、易被原发病掩盖，因此加强对于内分泌科患者骨质疏松的预防就显得尤为重要。内分泌科不同病种的患者需要在哪些情况下警惕骨质疏松？
骨质疏松不简单，病因居然这么多？
继发性骨质疏松是由于疾病、药物、器官移植等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加、易于骨折的代谢性骨病。引起继发性骨质疏松症的病因很多，临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见[1]（表 1）。
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内分泌系统疾病 |
甲状旁腺功能亢进症、垂体前叶功能减退症、库欣综合征、性腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、神经性厌食、高钙尿症、早绝经 (绝经年龄 <40 岁)、糖尿病 (1 型及 2 型)、雄激素抵抗综合征 |
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药物 |
糖皮质激素、促性腺激素释放激素类似物、甲状腺激素、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、芳香化酶抑制剂、铝剂 (抑酸剂)、环孢霉素 A、抗癫痫药、肿瘤化疗药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、他克莫司、质子泵抑制剂、抗凝剂 (肝素)、抗病毒药物 |
表 1 常引起骨质疏松的内分泌疾病及药物 [2]
库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病……一个个疾病各具特点，但鲜有人知的是这些疾病都有可能导致骨质疏松。
随着人们对于骨质疏松诊治意识的提高，目前已经推出《糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识》[3] 以及《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》[4]，但其他内分泌疾病相关的骨质疏松防治手段尚未形成单独的指南或共识。
日常要多个心眼，排除诊断莫大意！
内分泌疾病相关骨质疏松诊断的关键是骨质疏松诊断确立后的鉴别诊断。《原发性骨质疏松症诊疗指南》[2] 指出，诊断原发性骨质疏松之前要详细了解病史，评价可能导致骨质疏松的各种危险因素/病因，对于缺乏特异症状和体征的疾病，则有赖于进一步辅助检查（表 2）。
表 2 可能导致骨质疏松的内分泌疾病相关检查 [1,2]
关键抓住原发病，常规治疗不能少！
一旦确定骨质疏松与患者的内分泌疾病有关，那就需要开展相应的治疗，生活方式调整、骨健康补充剂和必要时的药物治疗与原发性骨质疏松大同小异，但针对原发病的治疗则是各具特色。
（1）生活方式调整：内分泌疾病患者的骨质疏松一样需要注意均衡膳食（建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食）、多晒太阳（建议上午 11 点到下午 3 点间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15～30 分钟，促进维生素 D 的合成）、适当运动（建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗）、戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料，慎用影响骨代谢的药物 [1,5]。
（2）骨健康补充剂：补充钙剂和维生素 D 等骨健康补充剂对于绝大多数内分泌疾病相关的骨质疏松患者依然适用 [1,5]，不同人群的钙剂、维生素 D 每日推荐摄入量如下表[6,7]。
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普通成人 |
中老年人 |
孕妇 |
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钙剂 |
800 mg |
（50 岁以上）1,000 mg |
1～12 周 800 mg， 13 周后 1,000 mg |
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维生素 D |
10 μg |
（65 岁以上）15 μg |
10 μg |
表3 不同人群每日钙剂、维生素D推荐摄入量
（3）药物治疗：内分泌相关的继发性骨质疏松基本依然遵循原发性骨质疏松的原则，必要时给予有效的骨吸收抑制剂治疗 [1]。
（4）治疗原发病+根据原发病的特点调整治疗：当然，对于继发性骨质疏松的患者而言，针对骨质疏松的治疗只是治标，想要真正远离骨质疏松还是要抓住原发病。
糖皮质激素相关的骨质疏松：对于预期使用糖皮质激素超过 3 个月的患者，无论剂量，均建议给予生活方式的干预，包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒。对于预期使用糖皮质激素超过 3 个月的患者，无论剂量均建议同时给予钙剂补充和普通或活性维生素 D 补充 [3]。
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钙剂 |
维生素 D |
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1,200～1,500 mg |
800～1,000U |
表 4 使用糖皮质激素 >3 个月患者
钙剂和维生素 D 每日摄入量推荐（包括食物摄入）
对于使用糖皮质激素之前已经有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在排除继发因素之后根据原发骨质疏松治疗原则治疗。
糖尿病相关的骨质疏松：糖尿病患者治疗用药有一些特殊性[4]。糖尿病患者常患有不同程度的糖尿病肾病，也可能有胃肠道并发症，因此在应用骨吸收抑制剂前，需仔细评估糖尿病患者的肾功能，了解其胃肠道症状。同时，在考虑抗骨质疏松序贯治疗时，应该先以骨形成促进剂治疗，随后予以抗骨吸收治疗，这对于以骨质量下降和骨转换减慢为特点的糖尿病患者而言，更可能起到改善骨质量、维持抗骨质疏松疗效的作用。
同时，高骨折风险的糖尿病患者需要仔细选择降糖药物[4]：应该选用不影响骨代谢、甚至有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽 1 受体激动剂。
总结
骨质疏松不仅是骨骼的问题，更有可能与诸多内分泌科疾病有千丝万缕的联系。在治疗内分泌疾病的同时需要防范相关的骨质疏松的风险。多数内分泌疾病相关的骨质疏松问题还缺乏权威的指南或共识指导，但总体而言保持健康的生活方式、注意钙剂和维生素 D 的补充、谨慎选择药物治疗的原则依然适用。
参考文献
[1] 中华医学会. 继发性骨质疏松症. 临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册. 北京: 人民卫生出版社. 2007;12-15
[2] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017). 中国骨质疏松杂志,2019,25(3):281-309.
[3] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识. 中华风湿病学杂志,2013,17(6):363-368.
[4] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会, 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 等. 糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):319-335.
[5] 中国营养学会骨营养与健康分会, 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志,2020,36 (08):643-653.
[6] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-常用元素
[7] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-微量元素