血容量扩充剂

血容量扩充剂又称血浆代用品、代血浆，主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况，用以扩充血容量、改善微循环。按照卫生部输血指南（2000年）规定，通常失血量在体质量的20%以内，以及当血红蛋白含量大于或等于100 g/L 时，不必输血，可输入等量血容量扩充剂，因此血容量扩充剂在临床的应用日益广泛   。

1． 血容量扩充剂的特点

1.1 有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；

1.2 排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；

　　1.3 无抗原性，不引起严重不良反应 ，同时，理想的代血浆还应具有扩容效果好、安全性高、可长时间反复输注等诸多特点。

2.血容量扩充剂的分类

目前使用的血容量扩充剂主要有明胶、葡萄糖聚合物和羟乙基淀粉三大类。

2.1 明胶类血容量扩充剂

明胶是从动物皮、骨、肌腱中的胶原经水解后提取的一种蛋白质，含有大量羟脯氨酸，其胶体渗透压与人血浆清蛋白相近，但其扩容作用与右旋糖酐和羟乙基淀粉相比较弱。临床使用的主要有琥珀酰明胶和聚明胶肽。明胶类代血浆可回升血压，稀释血液从而降低血液黏度，改善微循环，其维持血容量的有效时间为2～3h，有效扩容时间相对较短，扩容效果不够理想。该药品理化性质与人体血浆相似，对人体内环境影响轻微，大剂量使用对凝血功能无明显影响，不增加术后出血倾向，但因明胶来源于动物蛋白，在体内为异种蛋白，与肥大细胞或嗜酸性粒细胞作用，在细胞内发生一系列活性反应，引起血管活性物质（组胺、慢反应物质等）的释放，严重者导致休克。

2.2 葡萄糖聚合物类血容量扩充剂

葡萄糖聚合物类血容量扩充剂主要包括缩合葡萄糖和右旋糖酐。

　　2.2.1 缩合葡萄糖 又称409代血浆，是葡萄糖在高温下产生固相缩合反应，平均相对分子质量在10KDa的高分子葡萄糖聚合物。缩合葡萄糖是重庆大新药业在 20 世纪 60 年代自主原研的一种代血浆，曾作为军用战备物质被严格保护。缩合葡萄糖为等渗液， 对肾功能无明显影响且有一定的利尿作用，过敏反应发生率低，具有扩充血容量、改善血流动力学指标、改善微循环等作用，临床主要用于失血及失血性休克，烧伤、创伤、挤压伤造成的休克，中毒性休克，严重失水，术中补液以及改善微循环。该品种安全性较高，但扩容时间较短（2 h左右）。

2.2.2 右旋糖酐 右旋糖酐是蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的一种高分子葡萄糖聚合物，依聚合的葡萄糖分子数目多少而产生不同相对分子质量的产品。目前，临床使用的主要有中分子右旋糖酐 70（平均相对分子质量60KDa-80KDa）、 低分子右旋糖酐40（20KDa-40KDa）、右旋糖酐20（10KDa-20KDa）。扩容强度和时间随其相对分子质量的增大而增大，改善微循环的作用则随其相对分子质量的增大而减小。右旋糖酐具有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用，其中右旋糖酐40和右旋糖酐20因相对分子质量小，具有改善微循环和渗透利尿作用，而右旋糖酐70的相对分子量大，扩容效果更好，但几乎无改善微循环及利尿作用。该药品的主要不良反应有严重过敏及过敏性休克、诱发肾衰竭，2008年国家不良反应信息中心已发布通报称右旋糖酐40 可引起过敏性休克甚至死亡。

2.3 羟乙基淀粉类血容量扩充剂

羟乙基淀粉类血容量扩充剂是以糯玉米淀粉（支链淀粉）为原料，经轻度酸解，并在碱性条件下以环氧乙烷（或 2-氯乙醇）进行羟基化而制成。羟乙基淀粉结构和糖原相似，但其过敏发生率远低于右旋糖酐，且无生物制品的传染病威胁。羟乙基淀粉发展至今已有3 代。

　　2.3.1 第 1 代羟乙基淀粉 其特点是取代级高，包括高相对分子质量高取代级和低相对分子质量高取代级两类，前者如羟乙基淀粉480/0.7，相对分子质量480KDa，取代级0.7，虽然因其相对分子质量大，扩容效力强，但因取代级高，易造成组织蓄积，对凝血功能影响大，在我国没有上市；后者如羟乙基淀粉 40 和羟乙基淀粉20（统称为706代血浆），相对分子质量 20KDa～40KDa，取代级0.9，由于相对分子质量小而取代级高，因此扩容效率低，且用量大时易造成组织蓄积，影响凝血功能，对肾功能有损害。

2.3.2 第 2 代羟乙基淀粉 如中相对分子质量中取代级的羟乙基淀粉200/0.5（以贺斯为代表），平均相对分子质量200KDa，取代级0.5，该药品扩充血容量的有效时间达4 h，可稳定血流动力学，改善微循环，对凝血功能影响小，但大量输注羟乙基淀粉 200/0.5可使纤维蛋白原和血浆血管性血友病因子（vWF）下降，使血小板反应性的敏感性下降，而对血液凝固产生不良影响。

2.3.3 第 3 代羟乙基淀粉 代表药品是中相对分子质量低取代级的羟乙基淀粉 130/0.4（以万汶为代表）。其平均相对分子质量130kDa，取代级0.4，具有更适宜的相对分子质量大小和分布，造成血浆蓄积的高相对分子质量、高取代级的分子所占比例很小，扩容效果好，输注30min内，容量扩充效应100%，有效扩容时间4～6 h，能稳定血流动力学参数，保证体循环和微循环的灌注，在大量失血的手术和等容血液稀释时可以发挥较好的容量替代效力，几乎24 h内完全排出体外，即使重复给药亦无血浆蓄积，过敏反应发生率低，不影响凝血功能。此外，羟乙基淀粉 130/0.4 醋酸林格氏注射液，可克服等渗产品的“高氯血症”，具有较好的酸碱平衡作用。

目前临床上使用较为广泛的血容量扩充剂为羟乙基淀粉，但使用羟乙基淀粉的相关风险已引起关注。使用羟乙基淀粉可使急性肾损伤的风险增高，在一些研究中还出现死亡率增加。对包括脓毒性休克患者在内的危重患者使用羟乙基淀粉可能缺乏益处，还有潜在不良反应。因此，对羟乙基淀粉的有效性和安全性有待进一步关注。

3.血容量扩充剂的临床应用

血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等紧急情况，用以扩充血容量，改善微循环，减少输血。

血容量扩充剂面世以来，新品种的研发和临床应用发展迅速，其在抢救患者，节约用血、减少输血污染和风险等方面发挥着重要的作用，但其使用的有效性和安全性仍有待进一步的关注与研究。目前所有种类的代血浆均无携氧能力，因此，在使用中仍有剂量的限制，还无法完全替代输血，未来的代血浆应在现有基础上增加“携氧”功能，使其发挥出更大的临床使用价值   。