疼痛解剖学｜乳腺切除术后疼痛

什么是疼痛？

疼痛与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。疼痛分为躯体痛和内脏痛。

躯体痛是躯体感觉传入纤维介导的一种伤害性疼痛,表现为锐痛、酸痛或搏动性疼痛。手术后、创伤、局部炎症引起的疼痛是常见的躯体痛。

内脏痛很难具体定位（比如脑膜炎性头痛、胆绞痛）,表现为钝痛、痉挛性疼痛、刺痛、忽轻忽重的疼痛。内脏痛由外周C纤维介导,由脊髓向中枢传递主要终止于边缘系统。这可能是内脏痛引起不愉快和情绪低落的原因。

本系列文章将以图片的方式，讲解疼痛的相关内容。

乳腺切除术后疼痛

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体征和症状

  1. 评估乳腺切除术后疼痛需要经诊医生获得有关各种症状的详细描述,为作出正确的诊断提供依据。临床医生应该询问患者关于幻乳痛的情况。幻乳痛的存在使得乳腺切除术后疼痛患者感到痛苦不堪。

  2. 乳腺切除术后疼痛的典型的体征包括来自第二肋间神经臂丛分支支配区域感觉功能的减弱、感觉超敏、感觉迟钝。在乳腺手术时,此神经经常受到破坏。在肋间神经臂丛分支以外的区域常常存在着异常的疼痛感觉。手臂和腋窝的活动常常使此疼痛加剧,这常会使患侧的肩部和上肢处于固定状态，久之会影响功能。

  3. 患肢的弃用常导致现存的淋巴水肿加重。若弃用状态持续存在,会导致关节僵硬的出现,使临床情况变得更加复杂。临床医生应当警惕其他部位肿瘤转移或者肿瘤直接扩大到胸壁的情况，此种情况下,症状和乳腺切除术后疼痛非常的类似。

  4. 有针对性的病史询问和相应的物理检查结果有助于临床医生对神经损伤、自主神经的损伤和肌肉损伤等各种损伤作出综合判断,并制定出合理的治疗计划。

02

检查

  1. 所有患者应行普通X线检查以排除可能存在的骨性病变或者是肿瘤病变。肌电图检查有利于区别由于神经或神经丛损伤导致的疼痛。放射性核素检查有利于发现肋骨和/或胸骨微小的骨折。

  2. 在临床症状的基础上，其他的检查包括全血分析、前列腺特定抗原、血沉、抗核抗体等。若怀疑不明原因的占位,应行胸部CT扫描。如果怀疑除肿瘤外的神经丛的损伤,应行磁共振检查。

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鉴别诊断

  1. 如前所述乳腺切除术后疼痛常与手术本身的术后疼痛相混淆。如果是乳腺的恶性肿瘤的手术,必须仔细清扫侵犯胸壁转移病变或肿瘤。

  2. 乳腺切除术后疼痛可能和肋骨或者胸骨本身的病理性骨折并存,骨折本身在普通X线平片可能不容易识
    别，需要行放射性核素检查以识别。

  3. 涉及胸壁的神经性疼痛可能和乳腺切除术后疼痛相混淆，或者同时存在,如糖尿病性多发神经病变或带状疱疹涉及胸部神经的情况时。纵隔内部结构的病变也可能在以前存在，且有可能间断发作,也很难做出准确诊断。

  4. 胸膜的炎性改变(如肺栓塞

  5. 感染、博恩霍尔姆病等)同样也会使准确诊断变得困难，同时也会使治疗变得更加复杂。

参考资料：

1.王保国.图解疼痛治疗学.人民卫生出版社2010.

2.Waldman SD: Post-mastectomy pain. In: Atlas of Uncommon Pain Syndromes,ed 2. Philadelphia, Saunders, 2008.

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