​7个案例，分享皮肤科临床解疑思路

仅供医学专业人士阅读参考

虽然不敢说办法总比困难多，但是作为医生，我们有很多解决思路。

我们说的临床实践，本质上就是不断遇到问题和解决问题的过程。实际上，问题是无限的，而个体的知识是有限的。因此，医生需要终身学习，这个说法一点都不为过。
当遇到临床问题，我们该怎么去解决这些问题？怎样更好地帮助到患者？
在此，我以个人的经验分享一些思路，聊以抛砖引玉。

案例1：

中年女性腋下结节，是什么问题？

图1.腋窝皮损（作者提供）
这是朋友问我的病例。患者女，40余岁，双侧腋下黄色丘疹、结节2年余，无自觉症状，触诊质实，偏软（图1）。
当时我也拿不准，便请教了更有经验的殷医生，初步考虑是多发性表皮样囊肿，因为有看到不少粉刺样开口，后面可以行B超检查进一步评估。
皮肤病病种繁多，有很多少见病甚至罕见病，此外还有常见病的少见表现，可能行医一生都没能亲眼见过，诊断难度不小。如果遇到诊断上拿不准的，不妨问问其他见多识广的同行。
另外还有一个印象深刻的例子——孩子户外活动后出现暴露部位的深色斑点、斑片，用水无法去除（图2）。
图2.面部多发性斑点（作者提供）
没见过的以为是烟头烫伤、艾灸、衣物脱色、水彩笔染色等。有幸见过的话则能过目不忘，这很可能是昆虫引起来的外源性色素沉着，也可以叫做昆虫性文身（insect tattoos）（图3）。
图3.昆虫性文身（作者提供）
案例2：
脚上长痣该怎么办？
我们经常会遇到“脚上长痣该怎么办”这个问题，大众对脚上长痣普遍比较恐慌，可能是他们对健康愈发重视，也可能是科普在反复强调痣是一个需要重视的问题。
图4.色素痣（http://www.pcds.org.uk/）
实际上，脚上的痣该不该处理、该怎么处理、是手术还是激光，这些都没有定论。
像这种有争议的问题，就存在很大的讨论空间，可以和其他同行相互交流，往往会有更新、更深刻的认识。
比如在群里面，不同医生就对此问题发表了自己的看法：
医生1：激光是一种治疗选择，“凡是痣都不能激光”看法不合理
医生2：激光没办法保证治疗干净，它的优势不如手术
医生3：先天性色素痣建议在学龄期手术切除
医生4：足底的痣建议手术，且切到脂肪层
医生5：得和患者或家人沟通患方的意愿
医生6：每半年随诊，复查皮肤镜，平时关注痣的变化
医生7：手术并非完美，再精细也会有术后瘢痕

……

其实，每个医生的观点都有一定的依据，都不能说是错误的。好比朋友夏医生总结的那样——“证据是一致的，经验和意愿是有区别的。”
就个人而言，遇到儿童脚上长痣，不少时候，我给的综合性建议是这样的（当然，具体情况还需具体分析）：
正常的痣短期内也可能会有变化，可能变大、突起，有时候色素也会有所改变，这是痣的自然变化，不足以提示恶变。
脚底的痣不是一定要切除，原因有很多：1.摩擦和恶变的风险有多大还没有定论。2.很多痣都容易摩擦，比如脸上的痣很常见，每天都要洗脸，但却没要求人把脸上的痣都去掉。3.痣恶变的概率本身极低。4.半数的恶性黑色素瘤并不与痣有关，“预防性”切除的好处也并不明显。
因此，从理论上来说，目前治疗的必要性和迫切性不大，可以考虑继续观察即可。如果出现下列情况，则有必要及时就医评估：形态明显变得不规则、有好几种颜色、出现破溃、出现疼痛、直径大于6毫米、痣的周围出现新的小黑点。
如果想现在就去评估也是可以的，建议去正规医院的皮肤科就诊，医生一般会做一个皮肤镜检查，相当于特殊的皮肤放大镜。
除开理论分析，另一方面，从实际上来说，有时候大家会过度担心、频繁关注，这会消耗过多的精力，这也是一种折磨。如果选择治疗，这样就免除了这些担心和焦虑，也能够根除这个痣恶变的可能。
因此，从上面分析来看，要不要治疗都可以，也看个人的需要。治疗的话建议去靠谱的正规医院，当地医生会进一步评估。
案例3：
色素性痒疹用什么药？
临床上，除了诊断之外，治疗也相当重要，尤其是规范、可靠的治疗建议。
图5.色素性痒疹（https://healthjade.net/prurigo-pigmentosa/）
像色素性痒疹这个少见病例，即便诊断清楚了，治疗上有把握吗？是不是参照炎症性皮肤中的痒疹、结节性痒疹治疗就行了呢？比如外用激素、口服抗组胺药物。
答案是否定的。
相比常见的炎症性皮肤病，色素性痒疹最大的不同是对外用糖皮质激素疗效不佳。最有效的治疗是口服有抗炎作用的抗生素，尤其是四环素类抗生素中的米诺环素。更多信息，参见旧文——《临床新知：治疗色素性痒疹，首选抗生素！》。
临床上遇到对治疗层面拿不准的问题时，不妨多去查阅资料。最好是查阅比较权威的资料，例如新出版的皮肤病学著作（尤其是国际知名的，例如Bolognia或Rook的皮肤病学教材）、专业医学平台（例如UpToDate、Medscape）、数据库（例如Pubmed）、优秀搜索引擎（例如谷歌）。
我平时用得最多的是UpToDate app，如果上面没有解答，或者不够全面，则会用谷歌或者Pubmed进一步检索信息。不建议看老教材，更新不及时，容易被误导。
案例4：
特应性皮炎反反复复，应该怎么做？
特应性皮炎之于皮肤科医生，好比糖尿病之于内分泌科医生，又好比高血压之于心内科医生。
这是全球的高发疾病，儿童群体发生率高达5%~20%，疾病负担很重。
像这么重要的疾病，相当一部分临床问题早就有了答案（一个例子：特应性皮炎患儿应该勤洗澡吗？）。而这些答案，就在各种学术资源里面：最权威的是国际指南。除此之外，还有国际上的原始研究、皮肤科专著、优质医学平台（例如UpToDate）、国内指南、优质解读性文章、优质科普文章等。
如何应对特应性皮炎复发，查阅指南和文献之后，就不难得到解决方案——最重要的就是“主动维持治疗”，总结起来就是下图。
图6.特应性皮炎的局部治疗方案（作者提供）
从图中可以看出，回应性治疗是在疾病活跃的时候坚持每日外用药物，治疗到活动性皮损消退，随后停药。如果疾病再次复发，则重复进行治疗。
与回应性治疗不同的是，主动维持治疗最初也是采取回应性治疗方案，但到活动性皮损消退后并不真正地停药，而是降低用药频率，改为每周用2次，连续使用。未来如果病情有反复，病情活跃度会有所下降，到时候再短时间进行回应性治疗即可，接着继续采用低频率的维持治疗。
案例5：
得了脚气，生活中要注意什么？
脚气（足癣）是常见病、多发病，在大家眼里也是个小病。
图7.足癣（https://medcubic.com/index.php/node/403）
脚气如何防护，皮肤科医生都知道。但问题不在于我们不知道防护措施，而在于如何精细化防护。也就是说，如何把防护工作从60分提到90分甚至更高。如果只告诉患者，得了脚气，要注意透气，要保持脚的干燥，这就只是60分的建议。
如果要做得更好，需要我们不断思考和总结，需要我们有意识地去积攒经验。如果没有现成的“作业”可以抄，那就只能实践出真知了。
经过不断完善，我平时给患者的生活建议是这样的：
生活上，需要强调的是，真菌适应性很强，尤其喜欢在潮湿和不太透气的环境，并且有一定的传染性。因此，脚气的护理很重要，需要和抹药搭配，不然的话脚气以后容易反复出现。这里分享下平时整理的一些详细建议：
1）穿宽松透气的鞋袜，夏天可以多穿露趾凉鞋。
2）减少脚的出汗，出汗异常增多的话要再看下医生。
3）如果感觉出汗明显，方便时就勤换袜子。
4）不穿的鞋子注意保持干燥。
5）注意局部清洁，每天洗脚，洗脚后及时擦干水分。
6）平时不和他人共用鞋子、擦脚毛巾、洗脚盆和指甲剪等物品。
7）衣帽间和浴室等公共区域要穿鞋。
8）皮肤不接触其他脚气或甲癣人群的病变。
案例6：
脸上有气球似的疙瘩，天热会鼓起来，怎么回事？
曾在线上平台遇到过一则奇怪的案例：
图8.咨询案例（作者提供）
当时百思不得其解，没料到休息一下后就猛地想到了诊断——小汗腺汗囊瘤。
图9.咨询案例（作者提供）
客观地说，解决这个问题并不是周公的功劳，而是此前有间断地看文献，有一定的积累。当亲身遇到之后，就有一种似曾相识的感觉。
这则案例给我的启示就是，平时要多积累知识，有备才无患。
随后，我再次查阅了相关文献，整合了疾病特征和治疗细节，给患者进行了较为详细的回复，内容如下：
女士您好，抱歉刚才有事情耽搁了。
根据您的描述来看，这些小颗粒最可能的是小汗腺汗囊瘤，这是一种良性囊肿性肿瘤，很少见，发生原因是皮肤正常小汗腺导管闭塞或继发性扩张引起。
这个病最典型受累及的部位是眼睑、外眦、鼻部和颧部。大多皮疹为多发性、对称分布，大小1-3毫米，一般没有症状，有时候会有轻微的瘙痒不舒服。
治疗方面，由于小汗腺汗囊瘤几乎没有恶变，无需过度治疗。
考虑到面部多发性皮疹可能引起美容问题，推荐您对症治疗，例如避免湿热环境，避免热刺激（日晒、热饮、运动），以及避免其他可能加重您皮疹的因素。
药物治疗是一种备选方案，可以用外用抗胆碱能药物（例如阿托品凝胶），涂抹在有皮疹的地方，可以减少汗液产生。不过，外用抗胆碱能药物可能因为系统吸收而出现视力模糊、怕光、口干、心跳加快等副作用。另一方面，药物仅有暂时性治疗作用，停药后疾病会复发。
国外研究认为，腐蚀性治疗和激光治疗效果不满意。更为彻底的治疗是手术切除，但更适于单个皮疹，您的皮疹太多，切除不太可行，并且可能引起瘢痕形成。
希望这些建议能够帮助到您，祝好。
案例7：
孩子摔伤了额头，裂口大，该怎么办？
严重的摔伤需要清创，评估是否需要打破伤风针，评估是否需要缝合以及具体缝合措施，这并不是简单的皮肤问题，超出了我的能力范围。
有不少时候会遇到棘手的问题，包括且不限于手术治疗（甲母痣怎么切除）、化妆品评估（适合用什么化妆品）、美容治疗（某某新技术怎么样）、病理评估（疑难病的病理分析）等等。对于超纲的情况，我会建议患者找别的医生看，让更专业的人做更专业的事。勉强接诊和治疗的话，有时候会耽误患者。

结语

虽然不敢说办法总比困难多，但是作为医生，我们有很多解决思路。我们可以请教他人，他山之石，可以攻玉；可以查阅资料，站在巨人的肩膀上；当然也应积淀自身，打铁还需自身硬，无须扬鞭自奋蹄。
临床上，你是怎么解决问题的？欢迎留言分享。
本文来源：医学界皮肤频道
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