神经外科学习:征途与跨越(三)
今天为大家分享的是由 赵英杰老师带来的: 神经外科学习:征途与跨越(三),欢迎观看、阅读。
上期回顾
01
从颅底孔裂管维度,深入理解翼腭窝、颞下窝
有关翼腭窝、颞下窝解剖的学习,无论是从侧方理解(耳鼻喉侧颅底显微镜侧方观),还是从前方理解(鼻内镜颅底-经上颌窦径路观),都是需要反复琢磨的。
理解这些复杂的知识内容,如何入手、门路何在?从颅底“孔、裂、管、窝”的相对位置关系着眼。
图1. Rhoton学派---中颅底图。棘孔,位于卵圆孔的后外侧。
图2. 颞下窝冠状切面。根据棘孔与卵圆孔的位置关系,迅速判定脑膜中动脉、下颌神经。脑膜中动脉在外侧,下颌神经在内侧。同时判定,此为右侧颞下窝冠状切面图。黄圈虚线,系笔者添加,示意脑膜中动脉。从“孔、裂、管”彼此位置关系,到内容物的位置判定。
图3. 卵圆孔(FO),位于翼突外侧板(LPP)的后方、颈内动脉颅底外口( 入口)的前方。
图4. 从鼻-上颌窦径路方向,内镜观察颞下窝。根据卵圆孔,位于翼突外侧板后方、颈内动脉颅底入口前方,进而判定此帧解剖操作行进的位置:从鼻-上颌窦后壁-翼腭窝,在翼腭窝之后,在咽旁颈内动脉之前。内镜为2D观。下牙槽神经、舌神经等,尽管与咽旁颈内动脉出现在同一平面图上,但仍需知道:下颌神经及其分支的后方(深面),为咽旁颈内动脉。从事内镜手术,术者要知深浅,始终知道深面的结构是什么,这样才有利于重要结构的保护。手术的过程,应是不断印证预见的过程。
图5-6. 示下颌骨管,穿行有下牙槽神经(IAN)。会诊颌面外伤患者时,需注意下颌骨骨折线与下颌骨管的鉴别。人体结构,常有两侧。镜像部位同时存在的,多为正常结构或生理性改变。如两侧之脉络丛钙化、苍白球钙化等。
鼻内镜颅底、耳鼻喉侧颅底,是当前颅底解剖培训的热点与难点。如果能够很好的理解翼腭窝、颞下窝解剖,那么学习理解其它区域的解剖便是小菜一碟了。
面对神经解剖学知识之浩瀚,神经外科学知识之无限,我们确实无法穷尽掌握。但是,我们可以探索学习的门路(方法),之后利用这些门路(方法),在浩瀚无限之中,抽丝剥茧,建立自我智识。
02
从神经放射维度,深入理解翼腭窝、颞下窝
先前,笔者用“颅底孔、裂、管、窝”的相对位置关系,粗略谈了谈如何理解翼腭窝、颞下窝解剖。
现在,笔者从脑血管造影维度,再谈如何理解翼腭窝、颞下窝解剖。
图7. 颈外动脉造影侧面观。
神经介入医师,在造影以及阅片过程中,如何构建血管周围毗邻的组织结构?举例,如何在此帧图像上标注卵圆孔、耳颞神经的位置?
翼腭窝、颞下窝区域,其动脉主要为上颌动脉及其分支。脑膜中动脉,是上颌动脉的分支之一。运用解剖学知识,脑膜中动脉,上行至颅底,穿棘孔后,转折向外前方、贴中颅窝底走行,之后再顺颞叶外侧缓而上行。转折的前下方,为卵圆孔。借助棘孔,定位卵圆孔。黄色虚线圈、红虚线,皆系笔者添加,分别示意卵圆孔、耳颞神经。耳颞神经,是下颌神经的分支之一。耳颞神经,在脑膜中动脉外侧(上方、浅面)斜行。
图8. 脑膜中动脉,自发出至穿棘孔前。
图9. 脑膜中动脉,中颅窝底走行段。
图10. 上颌动脉及其分支(左侧颞下窝)。
图11. 上颌动脉及其分支(右侧颞下窝)。
图12. 去除上颌窦后壁,观察翼腭窝、颞下窝区域的上颌动脉分支。
目前,颅底解剖培训,讲者主要来自:(1)神经肿瘤(颅底肿瘤)领域专家;(2)研究课题为显微神经解剖方向的青年医师。
颅底解剖培训项目,应重视神经放射专家所能发挥的巨大作用。
03
蝶骨舌突
岩尖磨除,是颅底外科探讨的热点内容之一。论及岩尖的充分磨除,常会谈到三叉神经压迹的磨除。从侧方,施行岩前入路磨除三叉神经压迹,需要Meckel腔开放、三叉神经半月节抬起并适度牵移。从前方,施行经鼻内镜岩尖磨除,则需要重视翼管、蝶骨舌突、岩舌韧带、岩大神经等解剖标志的运用。
围绕“蝶骨舌突”这一知识点,笔者在不同的文献中遴选出以下9张图片。
图13. 蝶骨、颞骨、枕骨。黄色虚线圈,系笔者添加,示意蝶骨舌突。
图14. 蝶骨舌突,其内前方为颈动脉沟。
图15. 蝶骨舌突,其尖端指向岩尖(三叉神经压迹内侧缘)。
图16. 中颅底侧面观。蝶骨舌突,位于翼管的上方。黄色虚线圈,系笔者添加,示意蝶骨舌突。
图17. 冠状切面。蝶骨舌突,位于翼管的上方。从侧面观去理解冠状切面,明白位置之上下。
图18. 冠状切面。根据蝶骨舌突指向岩尖,磨除舌突后,深面为岩尖三叉神经压迹。黄色虚线圈,系笔者添加,示意岩尖。
图19. 中颅底侧面观。岩舌韧带延长线后方、岩浅大神经内前方,此区域(黄色虚线圈所示)为岩尖。
图20. 内镜下观察岩尖。
图21. 岩舌韧带及其延长线的外侧,即侧面观所说的岩舌韧带及其延长线的后方。岩舌韧带及其延长线的外侧、岩浅大神经(黄色箭头)的内上方,即为岩尖。更确切说,主要为三叉神经压迹部分。
对于学习者而言,为了便于理解鼻内镜颅底解剖,常常需要深入理解显微镜下开颅手术时的解剖图景。就某一指定区域,将显微镜解剖与内镜解剖,反复对比参照,以利构建解剖全貌。从简单入手,从熟悉的内容入手,有利于理解那些不熟悉的内容。
04
翼突、舌突、鞘突
颅骨共23块,其中比较难理解的是蝶骨和颞骨。理解蝶骨的突起(process),对于学习鼻颅底手术具有重要意义。笔者耗时半小时,制作模式图一张,总结蝶骨突起,并浅谈这些突起的临床意义。详见图22。
图22
翼突:经鼻---上颌窦后壁---经翼突/翼腭窝---颞下窝径路。
舌突:舌突、岩舌韧带、翼管、破裂孔、颈内动脉岩段与海绵窦段移行,利用这些解剖标志,彼此参照定位,以利实现经鼻内镜下岩尖的显露与磨除。舌突深面为岩尖的三叉神经压迹部分。
鞘突:蝶骨鞘突内侧为犁鞘管,外侧为腭鞘管。蝶骨鞘突、犁鞘管、腭鞘管,对于下斜坡、鼻咽、咽鼓管区显露,具有定位指导意义。
05
斜坡段颈内动脉
图23
虚线系笔者添加。两虚线之间,示意斜坡段颈内动脉(前垂直段)。确切说,示意斜坡段颈内动脉的大部分。
挑选出几张来自不同文献的图片,聚焦在斜坡段颈内动脉(前垂直段)。为了更好的理解图23,需要头脑中有以下图片印象:
图24. 侧面观。注意蝶骨舌突的位置。
图25. 侧面观。注意岩舌韧带、破裂孔位置。
图26. 上面观。V1、V2,与岩舌韧带的关系。
图27. 矢状面。注意圆孔位置。
图28. 内镜下观察前垂直段(斜坡段)。
多角度观察,进而构建对某一结构的整体印象。标识准确,需要功力。
06
上颌柱
图29. 如何理解绿色虚线圈?理解绿色虚线圈,需要深入理解上颌柱的位置。在给定的图片视野中,无法标识出上颌柱的位置。既往标识的红色虚线圈示意上颌柱,是错误的。红色虚线圈,是前内侧三角的一部分。上颌柱,应在此图片中上颌神经延长线、圆孔的上方。绿色虚线圈,示意上颌柱位置。
图30. 经鼻观察V-R连线区域。圆孔上方,虚线圈示意上颌柱。
图31. 中颅底海绵窦解剖(侧面观)虚线圈示意:上颌柱。上颌柱,位于前内侧三角的偏外侧。
图32. 从中颅底磨除上颌柱,进入蝶窦。
图33. 矢状切面,观察前内侧三角。
图34. 内镜下观察上颌柱(MS)。
聚焦上颌柱,从颅骨孔裂入手,从显微镜解剖学入手,多个角度进行观察并融合,进而理解内镜下上颌柱、前内侧三角的位置,再进而学习理解内镜下圆孔区解剖。图片来自不同的文献。
学习提高期的医生,要心有定力,认真思考一些问题。不要抱怨手头的文献资料少,也不要抱怨文献不新。如能把手头的有限文献,认真读一读,纵横梳理一番,学会提炼总结,那就能形成自我智识了。
(本文图片主要摘自Rhoton学派文献)
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