王四进老师讲伤寒论（26）
第二十六讲 讲于2014年12月28日
苓桂术甘汤证经常会遇到，比如美尼尔综合征、冠心病，刘渡舟的弟子治冠心病，病人是舌苔白厚的水滑苔。一摸脉心阳不足、心脉沉，心阳越不足胃里越容易形成水饮，因为胃土靠心火来生。就用苓桂术甘汤加了点丹参和行气的药，吃了半个月就好了。也不心慌心跳了，上楼也有劲儿了。心阳不足胃阳肯定就不足，心脏跳一下胃就蠕动一下，然后十二指肠和大肠都跟着有节律地蠕动。所以很多心脏病都会造成便秘，心与小肠相表里，小肠没火也不蠕动。这种便秘用泻药不行，麻仁滋脾丸、蜜导煎就是针对这种虚弱性的便秘，不是光用承气汤。西医也是通便减少心脏的负担，蔡长福老师治心脏病大便不通，用厚朴七物汤。里面有强心阳的桂枝、甘草加上小承气汤通大便，阳明有热用泻药又怕伤到心脏，用了这个方子心脏也舒服了大便也好了。
那个心慌心跳的老太太，胃脉浮而有力证明阳明大肠有热，心脉沉吃补心药、调节神经的药都没用。阳明堵着心脏的负担大，心脏要加强力量把它排出去，所以心阳就不够。就会心神不宁跟神经病一样，下面有火冲着就心烦意乱，吃药后就没了热扰心神的状况了。只要胃脉沉取顶手，不管是浮脉还是沉脉，都是大肠有实热或燥屎。浮的厉害就是胃气上冲厉害了，沉脉是有东西还没有往上逆。
第六十八条，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。芍药 甘草（各三两，炙） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）。右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方”。得病后发汗没好，反而身上出现恶寒发冷，证明病人内虚。桂枝加附子汤证是肾阳不足、漏汗不止，芍药甘草汤证是误汗后脚挛急，那是阴血不足发汗就会手脚抽筋，这是阴虚营血不足。单纯恶寒就用干姜或附子，还用芍药和甘草证明他是阴阳两虚，所以发汗都会伤到阴血和阳气。身体里面哪里正气不足就会伤到哪里，比如有水饮的苓桂剂，这都是一些汗、吐、下造成的不良后果的补救方。他没有汗吐下出现这个症状也可用这个方子，比如身上怕冷、抽筋、手脚凉就可以用这个方子。发病之前是有表证，用麻黄汤大汗亡阳了，再恶寒就不是表证了，而是里证肾阳不足的恶寒了。就不用解表药了，用附子去温里，用芍药甘草去补他的营血，酸甘化阴。用甘草附子辛甘化阳，所以这个方子是阴阳双补，这个方子也叫去杖汤。下焦腿走路不行，腿脚凉、抽筋、腿硬，用药后下焦的阳气和血液循环都就补上来了。血液和阳气就打到下焦了，腿脚就利索了，吃完药后就把拐杖扔了。
现在的糖尿病足出现脚趾黑、坏疽，脚是血液循环最末端，微循环的血管一直被糖堵着。时间长了糖分就渗透到血管壁上，血管就不是通透的了，血液循环就交换不好。这个部位就会缺血缺氧，末梢循环就逐渐坏死了，时间长了就烂掉了。用附子去强肾阳和心阳，增加了血液的动力。芍药不但是补阴药而且是活血药，去血中滞塞的垃圾，白芍能增加静脉血液回流。赤芍也有活血作用，古代是赤芍、白芍不分的。糖尿病就是血液的黏稠度太高了，营血不足了，血充足后糖份自然会溶解。加上附子以后血就流动，就把糖带走通过肾脏排出去了，血管壁上的糖分活动开就重新通透了，血液循环建立就能把糖尿病足治好。宋本上说“疑非仲景方”是他一家之言，咱们不那样认为，应该是张仲景的原文，完全跟前面讲的相呼应。静脉血栓、静脉曲张用这个方子也有效果，有寒才会造成血栓，常年下焦血液循环不好，沉积到一个地方就形成血栓。附子温阳后血得温就化开了，倪海厦就经常那个用这个方子治疗静脉血栓、心脏病。很多脉管炎用一些活血药，尤其一些静脉血栓就会非常危险。因为静脉是回流血，活血药一动就会栓子脱落，血栓顺着血管往上走。回流到肺上就是肺栓塞，回流到心脏就是心肌梗塞，回流到脑子里就是脑血栓。这个方子也不活动血管，只是把血液稀释了，而且芍药有化瘀血的作用。加强温度后慢慢血栓就化掉了，又安全又把问题解决了。如果心脏不好，用白芍会加重心脏的负担，因为它属阴气。可以用桂枝汤加上附子，或者用补心汤，旋覆花、丹皮又能补心脏的阳气又能活血。心脏是动脉，下肢是静脉，桂枝走动脉血管，芍药走静脉血管。
第六十九条，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。茯苓（四两） 人参（一两） 附子（一枚，生用，去皮，破八片） 甘草（二两，炙） 干姜（一两半）。右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服”。或者是你误发汗了，或者误下了，病没有好反而出现了烦躁。干姜附子汤的烦躁昼日烦躁、夜里安静，小柴胡汤、栀子豉汤、少阴热化证和大青龙汤都有烦躁。茯苓四逆汤的烦躁要比干姜附子汤的烦躁程度轻，加茯苓是有肾水上冲克心火心悸的症状。张仲景在纯寒证的情况下不用人参，一加人参就不是很急，人参是补胃气的。生附子、炙甘草、干姜是四逆汤，是有了阴阳两虚的问题，以阳虚为主。但不至于是纯阴无阳的干姜附子汤证，但是病人心里烦、手脚凉、胃气也不够、肠胃不好、大便稀、心神不宁、脾肾心阳气都不足。用生附子一副药下去，可能就手脚暖过来了，也不烦了，用炮附子得治疗十天八天。
茯苓 “主胸胁逆气（《御览》作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，（《御览》作茯神，案元本云：其有抱根者，名茯神，作黑字）生山谷”。治疗下面的气往上冲，一般指水气，桂枝强心阳治疗的一般是阴气，肾的寒气往上翻。茯苓通过泻肾利水心脏才能强起来，所以就把苓、桂用到了一起，比如苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤，就是苓桂加五味子，就一味药之差。还治疗着急、生气、忧虑，受惊就伤到肾水上犯，因为发恐造成的心慌、心跳，恐伤肾。心下就是胃里面，结痛就是有水饮了，造成的心烦、肺里痰饮造成的咳嗽。水饮不化气了，放在中焦舌头就干燥了，正常咱们水液代谢输布到周身，咱们就不渴，身体也不缺水。所以五苓散证就是渴欲饮水，饮水不解渴，把水利掉才能解渴。中焦有水饮可能不想喝水，有可能是老想喝水。同样是舌苔厚腻、水滑苔、小便不利，想喝水那就是水饮的五苓散证，喝完化不了就吐，有人脾寒湿是口干不欲饮的较多。舌苔黄腻干燥还想喝水那就是白虎加人参汤证。夏天天热一杯凉水下去就会伤到胃阳，造成水饮不化，越喝越渴。这种情况就吃点藿香正气片，要喝热水或温水不要喝凉水。脚肿或肾气不足的人早晨会嘴干，晚上老尿尿，身体利用不了。排不下去就会肚子胀，啤酒肚还老口干。
茯苓比较平和，古代把它作为养生长寿药。茯苓生长在松根下，几百年不坏，是一种保肾、坚肾药。张大昌的经验是茯苓配上香附，能恢复肾脏功能，咱们正定出香附。香附不是仲景用药，是后世的妇科用药，能行气、通行十二经络。它是一个辛味药，它能使人体的精华之气通过左升上焦开发、宣布五味、充肤泽毛，能把它气化上去，布散到周身。它的缺点就是比较辛燥，跟苍术一样，它经常和白芍配到一起，香附理气，白芍养肝血。夫人情绪好郁闷，肾也是升清降浊的脏器，肾小管把人体的精气和蛋白精华的东西重新吸收，把浊水排掉。张大昌说它长得像个小肾，里面是白色的，它对肾是有好处的。茯苓四逆汤比四逆汤还要轻一点，在阴阳两虚的情况下，加强阳气使阳生阴自回。阳气固住了生命力先有了，他就能摄取这个有形的阴物，阴气自然就回来了。这就是经方派和温病派的“阴能生阳”观点不同的地方，但是如果是纯热证，比如阳明燥实了，必须要急下存阴。温病的情况下以补阴为主，如果是纯阴证就会烦躁热，脉跳得比较快，唇焦舌干，牙齿都是燥的，大便不下来，那种情况下不要用阳药，病人有一分阴液就有一分生机。有时候真到临床上是辩证很难分别的，很多大夫在会诊时有人要用凉药，有人要用热药，用错了就是人命一条没了。那就在你的功力了，到底是阴虚还是阳虚，到底是用阳生阴还是用阴生阳，那就要看他最要紧的关键点在哪里了。