甲状腺结节热消融治疗的“十八字天机” （下部）

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 “断呼吸，停供能，命自绝”。在十八字天机（上部）中我们向读者宣告：细胞生命活动赖以维持的能量供应（ATP）与线粒体内呼吸酶活性息息相关，热消融通过快速灭活呼吸关键酶SDH酶和NADPH-d酶，使得甲状腺结节病灶细胞迅速失去能量供应，细胞生命终结，消融区组织死亡。

然而，消融治疗并不像手术切除那样将病灶切下来，取出体外，灭活了的病灶组织仍旧留在体内，而且还是留在原地，因此又叫原位灭活（in situ inactivation）。那么，我们人体能够容忍死亡的组织就那么长期滞留在原位吗？

甲状腺结节热消融治疗以后，我们最常使用的检查与评估手段就是超声。用超声检查可以对甲状腺结节消融区的体积、血供、硬度进行多方面的评估。无论是结节性甲状腺肿、腺瘤等良性结节，还是甲状腺乳头状癌消融治疗后随着时间的推移，消融区都总体上呈渐进性变小的趋势，直至最终消失（图1）。

a.消融后第3个月末  b.消融后第6个月末  c.消融后第12个月末  d.消融后第30个月末

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超声影像反映的是甲状腺结节消融区的宏观变化，比如体积缩小，血供丧失，质地变硬再变软等等。而这些宏观改变均来自坏死细胞的微观变化。下面，我们就带着读者看一看消融区在显微镜下的组织学变化。

在微波消融后即刻，细胞因为受到高强度的热能结构发生凝固，细胞快速失活。死亡的细胞将触发人体内免疫吞噬与修复功能，但是这并不是消融后立刻发生的，通常最早也要在热消融后10个小时左右才启动。消融后即刻，细胞虽然丧失了生命，但是其形态和结构仍旧保持与原样差不多，细胞内的一些标志性物质也几乎保持着原状。图2~图5从常规HE染色的显微镜下组织学表现和多种标记物的免疫组织化学染色的显微镜下组织学表现，为之提供了有力的证据。也就是说，从细胞的形态、结构、组成等角度考量，消融前后即刻它们非常相似，几乎没有明显的不同（貌相近），但是细胞的活性却已是天壤之别（性相远）。

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人体免疫系统具有十分神奇的功能，它不能容忍异己在体内存留，对已经死亡的细胞和组织，免疫系统将其判定为异己并发动攻击。最为显著的微观变化就是白细胞、巨核细胞向消融区游移，释放溶酶，使得失活的细胞结构逐步解构，即崩解。巨核细胞将细胞碎片通过泡饮的形式吞入自己的大肚子里，分解成极其细微的颗粒随着淋巴液或静脉血流走。这个过程是渐进的、耗时的。如果对消融区在不同的时间点进行取材研究，就会出现图6的动态表现。显微镜下我们可以看到消融区的细胞结构逐渐消失，逐渐被大片红染无结构的坏死物所代替，部分消融区还可以看到纤维组织增生，这是组织修复过程中的正常表现。通常，在消融术后第6个月末，消融区就完全转变为大片无结构的坏死物了。

a.消融后1个月末：镜下见大片变性坏死组织，可见滤泡细胞影，间质纤维组织增生伴透明变性

b.消融后3个月末：送检组织可见乳头状结构影，见纤维组织增生伴透明变性。

c.消融后4个月末：送检组织均为变性坏死组织，红染无结构，未见恶性病变。

d.消融后6个月末：送检组织均为变性坏死组织，红染无结构，隐约可见滤泡影，未见恶性病变。

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综上所述，甲状腺结节热消融治疗后，消融区的组织学表现具有非常清晰的时间依赖性，伴随着时间推移发生显著变化。消融术后即刻，消融区的细胞形态和组织结构与消融前非常接近，但是活性已丧失；随着时间推移，消融区组织逐步被无形状、无结构的坏死物所代替，在巨核细胞的吞噬清除下，消融区不断萎缩直至消散。时间成了见证变化的关键！（时相决）

对甲状腺结节热消融治疗的关键机理，至此我们可以用十八个字加以高度概括，即“断呼吸、停供能、命自绝；貌相近，性相远，时相决。”

常言道，天机不可泄露……，但为了便于广大患者理解甲状腺结节热消融治疗的基本科学道理，我们甘愿自泄天机。

END