医案｜中医辨证治疗肾病

梁某，男，12岁。患儿于3月4日，以肾炎性肾病在某医院住院治疗，曾先后应用肾炎四味片、双嘧达莫、泼尼松等，因疗效不满意，遂求治于笔中医院。现患儿满月脸，胸闷纳呆，舌质暗苔腻，脉细满。每天仍坚持服泼尼松片6片。尿化验结果显示：蛋白(++++)；血液化验结果显示：胆固醇为9毫摩尔/升，血浆蛋白为48克/升，被确诊为肾病综合征。患儿属于因服用激素导致体内升降出入功能紊乱，气血痰湿瘀滞经隧。

治宜：首先要清利湿邪，待痰湿祛，脉络通，升降条达后再议进补。

处方：新加越鞠汤加味(经验方)。白术6克，生薏苡仁20克，制香附6克，郁金6克，栀子6克，天竺黄5克，连翘10克，赤小豆15克，蒲公英20克，茯苓6克，泽泻6克，白茅根30克，芦根30克。共6剂，水煎服，每天1剂。

二诊：上方服6剂后，腻苔袪除，饮食正常。尿化验结果显示：蛋白(+++)。原方有效，按原方继续服用。

三诊：饮食增加，但饭后腹胀，且腰酸乏力，脉细缓，舌质淡、苔薄。此为邪祛正衰、脾胃虚弱之象，可遣用补益之剂，然对儿童进补宜循序渐进，当先益气健脾，佐以渗湿。

处方：玉屏风散加味。生黄芪10克，白术6克，防风6克，生山药20克，赤小豆30克，薏苡仁29克，茯苓6克，天竺黄6克，地龙20克，益母草20克，芡实20克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。将泼尼松片减为每天5片。上方稍作加减，连续服32剂，病情明显好转，饮纳正常，尿化验结果显示：蛋白(++)。

四诊：观察患儿体征体貌，虽属夏令，着衣较常人多，体温为36.1摄氏度，四肢欠温，活动稍多，则腰酸体困，舌质淡胖，脉细缓。患儿为脾肾阳虚，此为长期摄入外源性激素泼尼松，反馈性抑制肾上腺皮质功能所致。脉证合参，可应用补肾益脾方药。

处方：玉屏风散加味。生黄芪20克，白术6克，防风6克，山药15克，莲子肉20克，荧实20克，覆盆子15克，枸杞子12克，地龙20克，益母草15克，制附片6克，陈皮6克。水煎服，每天1剂。将泼尼松减为每天4片。

五诊：患儿症状稳固好转。尿化验结果显示：蛋白(+)。将泼尼松减为每天3片，并嘱咐患儿恶食生冷，活动量不可过度，同时在上方的基础上，辨证加入帮助袪除尿蛋白的药对，调整方药。

处方：生黄芪20克，白术10克，防风6克，乌梅炭10克，冬虫夏草3克，芡实20克，莲子肉15克，赤小豆20克，益母草20克。上方略作加减，连续服42剂，病情趋愈。将泼尼松减至1片。

六诊：患儿进行了全面的检查，尿化验结果显示：蛋白(±)，血浆蛋白69克/升，舌质淡红、苔薄白，脉细缓，病愈。为巩固疗效，杜绝病情反复，采取益气固肾、佐以渗湿和胃之剂以善后，拟用巩固之方。

处方：生黄芪20克，白术5克，防风6克，生山药15克，薏苡仁20克，白果6克，芡实20克，乌梅6克，莲子肉10克，连翘6克，赤小豆20克，郁金6克，麦芽20克。水煎服，每天1剂。

连续服用60剂，撤用泼尼松。长期随访患儿，病情稳定未复发。

按语：长期大剂量使用激素，致使人体阴阳失衡，升降功能失调，脏腑功能失司，气血痰湿热邪郁结体内，由此而造成清阳不升，浊阴不降，上下郁阻，中焦闭结，中土不化而出现胸膈痞闷，脘腹胀满，形体肥胖，体倦乏力等不适。

有李东垣“脾胃为气机升降之枢”及朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，给予发越郁结，调理中焦，创制新加越鞠汤(苍术、茯苓、薏苡仁、香附、郁金、丹参、栀子、连翘、升麻、枳壳、神曲、生姜、大枣)。全方通过清热化瘀、调畅气机、健运中焦，而达到发越郁结之目的。

激素类药物似纯阳之药，进入人体后，起到取代真阳的作用，使机体内部产生依赖性，故激素减量时，可出现脾肾阳虚。撤减激素汤(黄芪、白术、防风、山药、莲子肉、荧实、白果、乌梅、山茱萸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸、益母草)全方经合理配伍之后，可达到温壮肾气、培补脾土、敛精固精之功效，可焕发脾肾生发之气，增强脾肾功能，逐步袪除对激素的依赖，从而达到取代外源性激素之目的。

患儿应用激素及免疫抑制剂治疗后，易致免疫功能低下，经常发生上呼吸道感染或慢性咽炎。此时如果坚持服用益气固表、培本固肾、渗湿和胃之剂，既可巩固疗效，又可防止复发。